十七、急性肾衰竭
急性肾衰竭（ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间内急剧地进行性下降，以氮质代谢废物积聚和水电解质酸碱失衡为临床表现的综合征。临床上依尿量多少分为少尿型和非少尿型肾衰竭。如能及时去除病因和诊治，大多数患者可以完全恢复。
（一）病因
1．肾前性急性肾衰竭
（1）血容量不足：出血、皮肤丢失（烧伤、大汗），胃肠道丢失（呕吐、腹泻），肾脏丢失（多尿、利尿、糖尿病），液体在第3间隙潴留（腹膜炎、胸膜炎）等。
（2）心排血量减少：充血性心力衰竭、心律失常、低流量综合征、肺动脉高压、败血症、过敏性休克等。
2．肾实质性急性肾衰竭
由于各种原因所致的肾实质病变均可发生急性肾衰竭；可以是急性，也可在肾脏疾病中突然恶化、多见于急性肾小管坏死和急性肾皮质坏死、急性肾小管肾炎和细小血管炎、急性肾大血管疾病、急性间质性肾炎等。
（1）肾小管病变：急性肾小管坏死占40%。常由肾脏缺血、中毒、肾小管堵塞（血红蛋白、肌红蛋白引起）。
（2）肾小管疾病：占25%～26%。见于各种类型急性肾炎、包括狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。
（3）肾间质性疾病：约占90%。由药物过敏引起急性间质性肾炎多由磺胺类、新型青霉素、氨基青霉素、止痛药、非激素类抗感染药等引起。
（4）血管疾病：约占25%。由坏死性和过敏性血管炎、恶性高血压、肾动脉闭塞、肾静脉血栓形成、妊娠子痫、DIC等引起。
（5）其他：移植肾的肾排斥，或慢性肾炎急性发作等。
3．肾后性急性肾衰竭
尿路单侧或双侧梗阻如结石、肿物、血凝块等，单侧或双侧肾静脉堵塞如血栓形成、肿物、医源性等。
（二）分类
急性肾衰竭根据临床表现可分为少尿型和非少尿型。典型的少尿型急性肾衰竭分为少尿期、多尿期和恢复期。非少尿型也可有代谢性酸中毒，高钾血及尿毒症的消化症状和神经系统症状，但其程度均较少尿型轻，并发症也较少。
（三）临床表现
1．少尿期
1）尿量的改变：尿量骤减或逐渐减少，每天尿量少于400 mL者称为少尿，少于100 mL者称为无尿。持续时间一般为1～2周。
2）进行性氮质血症：由于肾清除氮质代谢废物的功能障碍，血肌酐和尿素氮日渐加重，导致胃肠道系统、心血管系统、神经系统和血液系统障碍，且常易并发感染。表现为恶心、呕吐、心功能不全、肺水肿、意识障碍、贫血。
3）水、电解质及酸碱平衡紊乱。
（1）水过多：多因不恰当地摄入及从静脉输入液体而造成水潴留，发生水肿和水中毒，表现为稀释性低钠血症。
（2）高钾血症：摄入大量富含钾的药物、食物和输入库存血所致。高钾可引起心电图改变，T波高尖、QRS波群增宽、P-R间期延长，完全性房室传导阻滞、室颤及心搏骤停。
（3）代谢性酸中毒：酸性代谢产物增多，排出减少，以及肾小管分泌H＋及产氨功能的丧失至代谢性酸中毒，表现为疲倦、嗜睡、深而快呼吸、低血压等。
（4）其他：可有低钠、低钙、低氯、高磷血症等和原发疾病的表现，并可伴有其他脏器的衰竭。
2．多尿期
若每日尿量增至400 mL以上，提示病情进入多尿期，2～3 d尿量每日可达1000 mL，此期一般为2～3周。在多尿期的早期，血中的氮质代谢废物、钾和磷仍可继续上升，随后逐渐下降，症状也逐渐减轻，直至消失。此期由于大量利尿，钾和其他电解质丢失很多，可造成严重的电解质紊乱。因此，此期患者仍未脱离危险。此期内死亡约占急性肾衰竭死亡总数的1/4。
3．恢复期
多尿期后，肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常。但肾功能的完全恢复需要1年以上，体力则可于半年内恢复。
（四）急救
1．水钠平衡
（1）在急性肾衰竭少尿期，摄入量应严格控制，采取“量出为入，宁少勿多”的原则，避免因液体量过多而导致急性肺水肿、脑水肿、心力衰竭等。
（2）补液公式为：每日补液量（mL）＝前一日液体排出量＋500 mL。排出量包括尿量、粪、呕吐物、腹泻、伤口渗出液、引流液、失血量、胃肠减压量、透析超滤量等。摄入量则包括输入液体、饮水及摄入食物中所含水分。
（3）注意患者体温、室温及湿度的变化，患者有发热、出汗多或换气过度均可增加其失水量。一般体温每升高1℃，每小时失水量一般增加约0.1 mL/kg；室温超过30℃，每升高1℃，非显性失液量增加13%。
（4）要准确记录24 h出入量。每日在定时、固定条件下测量体重，以了解体内水分潴留情况。补液量适当，以每日体重减轻0.25～0.5 kg为标准。
2．防治高钾血症
高钾血症是急性衰竭患者常见的死亡原因之一，故防治高钾血极其重要。
（1）定期抽血检查血钾浓度，尽快去除引起高钾原因。
（2）尽量避免食用富含钾的食物和药物，禁忌输入库血。
（3）密切观察心率、心律、血压的变化。
（4）高钾血症者需按急症处理：①静脉推注10%葡萄糖酸钙10～30 mL；②静滴碳酸氢钠100～200 mL；③静滴25%葡萄糖200 mL＋胰岛素16～20 U；④口服钠型离子交换树脂20～50 g＋30%山梨醇20～50 mL，3～4次/日，增加钾离子从肠道排出；⑤透析治疗。
3．纠正代谢性酸中毒
（1）定期评估患者的呼吸和神志的变化，观察有无嗜睡、乏力、呕吐及深大呼吸。
（2）定期抽动脉血，进行血气分析检查。
（3）代谢性酸中毒出现后，可静滴碳酸氢钠等，但应注意在补充碱性药物的同时，要控制进液量和限制钠盐的摄入量。观察是否出现抽搐现象。
4．饮食
急性肾衰竭者应给予高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物。
（1）严格限制及管理患者的饮用品、食用品，少尿期应给予无盐、低钾、高热量饮食。对含钾量很高的食物如鲜蘑菇、香菇、榨菜、土豆、山楂、橘子、水果饮料等应尽量避免食用。
（2）严格记录饮食量和所含脂肪、蛋白、糖的能量。每日应给予充足热量6.3～8.4 kg（1500～2000 cal）；膳食中供给糖类100 g，蛋白质30～40 g（非透析时），透析时给予60 g，并适量补充必需氨基酸，以减轻体内蛋白质分解，最大限度地防止尿毒症毒性代谢产物、酸性代谢产物，以及钾等过快地在体内蓄积。
（3）如有高分解代谢状态的患者应给予静脉内全营养，主要给葡萄糖和氨基酸。
5．控制感染
（1）在抢救过程中应尽量减少不必要的插管，以最大限度地减少感染概率。
（2）不主张预防性地应用抗生素，以避免耐药菌株的产生。
（3）若已有感染，应选用高效或对肾脏损害较小的抗生素，其用量也应减少，一般应根据血肌酐值及药物半衰期而定。
（五）护理
1．观察
（1）胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、便血等。
（2）循环系统症状：血压下降或升高、心律失常、心功能不全、意识障碍。
（3）神经精神症状：乏力、头痛、痉挛、神经症状、意识障碍。
（4）呼吸系统症状：肺瘀血、呼吸困难、深大呼吸、过度呼吸。
（5）贫血、出血倾向。
2．预防并发症和意外
应将物品放在固定位置以便患者取用方便，随时移开障碍物以防跌跤。危重患者应绝对卧床休息，意识不清者应使用床挡以防坠床，有躁动不安者应按医嘱给镇静药物，协助支持严重贫血或长期卧床患者离床活动。
3．休息
一旦急性肾衰竭的诊断确立，应对患者进行临床监护。患者应卧床休息，以减轻肾脏的负担，降低代谢率，减少蛋白质的分解代谢，从而减轻氮质血症。
4．保证营养与热量的摄入
急性肾衰少尿期营养很重要，应尽可能供给足够的热量。补充营养的方法以下3种。
（1）口服法：能口服的患者，尽量鼓励口服。
（2）管饲法：恶心、呕吐，无法进食而胃肠功能正常者可采用鼻饲。胃管要尽量选用小号、软管。可给予间歇性的灌注，也可用泵持续滴入要素饮食。注入液的量与浓度宜逐步增加，直至满足需要。
（3）静脉营养：不能口服、鼻饲者必须行静脉营养。可经中心静脉导管或动静脉外瘘管（透析用）输入高渗葡萄糖、脂肪乳剂及氨基酸等。定时测血糖，根据需要补充胰岛素。
5．预防感染
清洁病室环境，每日早晚通风1 h。病床环境每日消毒1次。定时进行口腔护理和会阴部冲洗，2次/日，用呋喃西林液作膀胱冲洗。每1周更换1次尿管。每次换药后，所有的静脉导管拔除后均应做血培养。
6．基础护理
由于患者病情较重，长期卧床，应定时给予翻身、擦背、按摩，减少皮肤受压时间；保持床单的平整、无渣、无皱折，不拖拉患者，避免发生压力性损伤和皮肤感染。年老体弱的患者注意保持呼吸道通畅，避免发生上呼吸道感染及肺炎。
7．心理护理
可向患者介绍急性肾衰竭的治疗方法，说明通过治疗，大多数患者可以恢复正常。并可用实例来鼓励患者，提高战胜疾病的信心。关心体贴患者，并参与患者的活动，协助患者渡过危机。
8．腹膜透析护理
（1）置管术前患者的护理：①向患者说明透析的目的和过程，减轻恐惧，以取得合作；②做普鲁卡因皮试；③术前排空大小便，如有便秘，应清洁灌肠，昏迷者留置导尿管。
（2）透析前环境和物品的准备：①透析室应备好急救药物和氧气装置。透析前一天晚进行熏蒸或紫外线照射，或用0.1%过氧乙酸喷雾消毒。②配置透析液和透析操作应严格执行无菌操作。使用前检查透析液的透明度，如有混浊或渗漏应严禁使用。
（3）透析过程中的护理：①患者取仰卧位或半卧位，注意保暖，鼓励咳嗽、翻身。②密切观察患者的全身情况及体温、血压、脉搏、呼吸的变化及有无腹痛。③注意灌注速度和排出速度；透析管有无移动；透析液温度应保持在37～38℃。温度过高可引起腹痛和无菌性腹膜炎，温度过低可使患者不舒适而影响效果。④注意观察腹透后流出液的颜色和澄清度，如有混浊、出血应与医师联系。每日留标本送检。⑤记录出入量，透析次数，透析时间。⑥定期测定血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、电解质，作为调节透析液成分的依据。用高糖透析液者，每日需测血糖1～2次。⑦腹透期间每日约丧失蛋白质10～20 g，应注意补充高生物价的蛋白质1.0 g/（kg·d），或按医嘱输血浆等。⑧腹透患者应保持清洁，每次透析后更换敷料，注意腹透管周围皮肤的情况，如有炎症可用乙醇湿敷或涂抗生素药膏。
9．血液透析护理
连续性肾脏替代治疗（CRRT），包括动-静脉缓慢连续超滤、连续性动-静脉血液滤过、连续性动-静脉血液透析、静-静脉缓慢连续超滤、连续性静-静脉血液滤过、连续性静-静脉血液透析滤过、连续性静-静脉血液透析等技术，已广泛应用于重症监护病房急性肾衰竭患者的治疗。
（1）透析前患者的护理：向患者说明血液透析的目的和过程，消除紧张和恐惧。检查患者的一般情况，出入液量、出血现象、肾功能及电解质情况。每次透析前测体重、体温、呼吸及血压。建立血管通路，一般常用动静脉内瘘术、外瘘术、血管移植术或直接静脉穿刺法。
（2）透析室内必须严格执行定期的清洁与消毒制度。
（3）透析过程中的护理：密切观察有无出血、凝血、漏血，有无血压、体温和心率的变化及注意设备运行情况，按要求采集化验标本。透析完毕，接好动静脉瘘，加敷料包扎。
（4）透析后护理：①严密观察病情，如定期测量血压、脉搏，注意有无出血倾向、低血压、心力衰竭表现。②保护动静脉瘘，不可在动静脉瘘肢体测血压、静脉穿刺、输液、输血等。肢体位置不能使瘘管扭曲，经常检查动静脉瘘是否通畅。③饮食按每日热量146.4 J/kg体重，蛋白质0.5 g/kg体重计算，少尿、无尿者应严格控制入量。出现高血压、心功能减退、水钠潴留时应严格限制钠盐。加强并发症的观察，如失衡综合征、热原反应、低血压等。