四、肠套叠
肠套叠（intussusception）是指肠管的一部分及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内的一种绞窄性肠梗阻。此病是婴儿时期最常见的急腹症。常见于2岁以下婴幼儿，尤其是4～10个月的婴儿最多见。男童比女童多2～3倍。春秋季发病率较高，可能与此时期儿童上呼吸道炎症和腺病毒感染较多有关。
（一）概述
1．病因
肠套叠的病因至今尚未完全明确。一般将其分为原发性与继发性两种。约95%的儿童套叠属于原发型，这些患儿在腹腔内发生肠套叠的肠段及其附近肠管找不到显著的器质性因素。继发型的病例多数为儿童，由于肠管有明显的机械原因，如梅克尔憩室翻入回肠腔内，成为肠套叠的起点，又如肠息肉、肿瘤、腹部紫癜之肠壁血肿等原因也可牵引肠壁导致肠套叠。饮食改变、腹泻及其病毒感染等原因易导致肠蠕动紊乱，从而诱发肠套叠。
2．病理生理
肠套叠可发生于肠管的任何部位，多起于回肠末端套入结肠（回盲型），少数为小肠套入小肠（小肠型）、结肠套入结肠（结肠型）及回肠先套入远端回肠然后整个再套入结肠内形成复套（回结型）。被套入的肠段进入鞘部后，其顶点可继续沿肠管推进，肠系膜也被牵入，肠系膜血管受压迫，造成局部循环障碍，逐渐发生肠管水肿，肠腔阻塞，套入的肠段被绞窄而坏死，鞘部则扩张呈缺血性坏死，甚至穿孔而导致腹膜炎。一般肠套叠是顺行的，近端肠管套进远端肠管内，有极少数病例肠套叠可出现逆行。肠套叠的外管部分称肠套叠鞘部，肠的近端套入其中，进到里面的部分称套入部，肠管从外面卷入处，称为套叠颈部，而肠套叠的进入部最远点称为肠套叠头部。
肠套叠一旦形成，很少有自动复位者，严重的晚期病例甚至可以自肛门脱出。肠套叠的肠梗阻，主要是由于鞘部的收缩，尤其是颈部压迫套入部而堵塞肠腔，使血液循环受到障碍。
根据套入部位不同，肠套叠分为下列几种类型。①回盲型：占总数的50%～60%；②回结型：约占30%；③回结型：占10%左右；④小肠型：即小肠套入小肠，比较少见；⑤结肠型：结肠套入结肠，也很少见；⑥多发型肠套叠，罕见。
（二）临床表现
1．健康史
向家长了解患儿口腔疼痛的部位、时间，了解患儿有无腹泻、感染及饮食改变，了解患儿家长是否掌握该疾病的有关知识。
2．身体状况
肠套叠可分急性肠套叠和慢性肠套叠，2岁以下婴幼儿多为急性发病。
1）急性肠套叠。
（1）腹痛：是疾病早期出现的症状，表现为平素健康的婴幼儿，无任何诱因突然发生剧烈的有规律的阵发性腹痛。患儿阵发性哭闹不安、屈腿、面色苍白，每次发作10～20 min，以后安静入睡，或玩耍如常，间隔约数十分钟后又再次发作，其症状如前，如此反复多次，患儿精神渐差、疲乏不堪、面色苍白。个别较小的患儿无剧烈哭闹，仅表现为不安和面色苍白，随后进入休克状态，需特别警惕。
（2）呕吐：因为肠系膜被牵拉，故起病不久即出现反射性呕吐，呕吐物多为奶块或食物。以后即有胆汁甚至可为粪便样物，是肠梗阻严重的表现。
（3）血便：是本病特征之一，常于病后6～12 h出现，多为暗红色黏液果酱样便，亦可为新鲜血便或血水，一般无臭味。当疑为本病而尚无便血时，可作直肠指检，如指检染血则有同样诊断意义。便血出现的原因是套入部肠壁血循环障碍，致使黏膜渗血与肠黏液混合在一起的结果。
（4）腹部肿块：有重要诊断意义的腹部体征。肿块的部位依套入点和套入程度而定，一般发生在升结肠、横结肠和降结肠位置。在病程早期，肿块多位于右腹上区，呈腊肠样，光滑而不太硬，略带弹性，可稍活动，有压痛。以后随套叠的进展，肿块可沿结肠移至左腹部，严重时可套入直肠内，直肠指检可触及子宫颈样肿物。
（5）全身情况：早期患儿一般情况稳定，体温正常，仅有面色苍白、精神欠佳、食欲缺乏或拒食。随发病时间延长，一般情况逐渐严重，表现为精神萎靡、嗜睡、严重脱水、高热、腹胀，甚至休克或腹膜炎征象。
2）慢性肠套叠：以阵发性腹痛为主要表现，腹痛时上腹或脐周可触及肿块，缓解期腹部平坦柔软无包块，病程有时长达十余日。由于年长儿肠腔较宽阔，可无梗阻现象，肠管也不易坏死。呕吐少见，血便发生也较晚。
3．辅助检查
（1）X线检查：可见肠梗阻征象。
（2）腹部B超检查：在套叠部位横断面可见同心圆或靶环状肿块图像，纵断扫描可见套筒征。
（3）空气灌肠：可见杯口阴影，能清楚看见套叠头的块影，并可同时进行复位治疗。
（4）钡剂灌肠：可见套叠部位充盈缺损和钡剂前端的杯口影，以及钡剂进入鞘部与套入部之间呈现的线条状或弹簧状阴影。只用于慢性肠套叠的疑难病例。
4．心理-社会状况
评估患儿家长对疾病的病因和防护知识的了解程度；了解患儿有无住院病史；家长是否有恐惧、焦虑等不良反应。
5．治疗要点
治疗原则：主要是非手术疗法即行灌肠疗法，灌肠疗法不能复位的需手术疗法。
（1）非手术治疗：灌肠疗法适用于病程在48 h以内，全身情况良好，无腹胀、明显脱水及电解质紊乱者。包括B超监视下水压灌肠、空气灌肠、钡剂灌肠复位三种。首选空气灌肠，钡剂灌肠复位目前已很少用。
（2）手术疗法：用于灌肠不能复位的失败病例、肠套叠超过48～72 h、疑有肠坏死或肠穿孔以及小肠型肠套叠的病例。手术方法包括单纯手法复位、肠切除吻合术或肠造瘘术等。
（三）护理诊断
1．疼痛
与肠系膜受牵拉和肠管强烈收缩有关。
2．知识缺乏
患儿家长缺乏有关疾病治疗及护理的知识。
3．预期目标
（1）患儿疼痛缓解。
（2）患儿家长了解疾病相关知识。
（四）护理措施
1．进行非手术疗法的护理
1）进行灌肠复位的护理。
（1）复位前，遵医嘱给儿童肌内注射适量的镇静剂和解痉剂，备氧气袋及有关急救用品。
（2）行钡剂灌肠，肠复位成功后，观察到钡剂的排出，表示肠套叠已整复。
（3）密切观察患儿腹痛、呕吐、腹部包块情况。若患儿经空气（或钡剂）灌肠复位治疗后症状缓解，常表现为：①不再哭闹，停止呕吐，安静入睡；②腹部肿块消失；③拔出肛管后，排出大量带臭味的黏液血便，继而变为黄色粪水；④口服药用炭0.5～1 g，6～8 h后大便内可见炭排出。如果患儿仍然烦躁不安，阵发性哭闹，腹部包块仍存在，应怀疑是否套叠未复位或又重新发生套叠，应立即通知医师做进一步处理。
2）向家长说明选择治疗方法的目的，解除家长心理负担，争取其对治疗和护理的支持与配合。
3）术前患儿禁食、禁水，并行胃肠减压以减轻腹胀，防止呕吐。
4）应早期建立静脉通道，纠正脱水和电解质、酸碱紊乱，必要时加抗生素。
2．进行手术疗法后的护理
1）保持呼吸道通畅：由于患儿手术时多采用全身麻醉，且呼吸系统发育不健全，手术后易发生呼吸困难甚至窒息，所以患儿术后返回病房后应头偏向一侧，去枕平卧6 h；床旁备好吸痰装置；给予氧气吸入0.5～1 L/min，并保持吸氧管通畅；在麻醉未清醒前要专人观察和护理。
2）生命体征观察。
（1）术后进行心电监护，监测血压、脉搏、呼吸和血氧浓度，每日监测体温6次，若是3 d后出现发热或体温持续不退，提示可能发生伤口感染，应立即遵医嘱使用有效抗生素和退热药，并同时进行物理降温，如用温水或50%乙醇擦浴，必要时可给予糖皮质激素。
（2）术后最初几日，患儿大便次数常会较平常增加，并伴有血便，出现这种症状与肠套叠后肠管水肿、肠黏膜出血、梗阻解除、肠内容物排出有关，应告知家长不必惊慌，一般于术后数日即可缓解。但应注意大便性状，如大便次数过多，可引起脱水及酸中毒，应及时报告医生，根据医嘱给予抗生素及补液对症治疗。
3）持续胃肠减压：由于手术刺激及麻醉影响，胃肠道处于麻痹状态，术后应持续胃肠减压，保持胃管通畅，待胃肠功能恢复，方可拔除胃管。减压期间应每班用生理盐水冲洗胃管一次，防止胃管堵塞，并准确记录胃液量、颜色及性质，如有鲜红色胃液吸出，说明术后有出血，应及时通知医生处理。
4）伤口的护理：保持切口敷料清洁干燥，有污染时应及时更换敷料，操作时应严格遵守无菌原则。给予半卧位，减轻缝线张力，可用镇静剂，避免患儿术后哭闹不安，使腹压增加造成伤口裂开。当发现腹胀及伤口有浅红色液体渗出时，提示可能发生切口裂开，或患儿出现面色苍白、烦躁不安、心率加快、血压降低、腹胀、腹痛的症状，应及时通知医生处理。行肠造口手术后，要保持肠壁造口周围皮肤清洁，防止造口周围皮肤病、腹壁感染等并发症。还要保持造口通畅，观察排出液情况，若近端肠管发生脱出，须及时还纳，以免水肿嵌顿。
（五）健康指导
指导家长合理喂养，恢复期应从流质饮食逐渐过渡到普食，选择清淡、易消化饮食，避免辛辣、产气的食物，并且向家长强调此病有复发的可能，如有类似的症状要及时到医院就诊。
经过治疗和护理，患儿疼痛减轻；患儿家长能掌握有关疾病的治疗及护理知识；住院期间无相关并发症的发生。