二、脑梗死
（一）概述
脑梗死（CI）又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
CI形成的主要原因有年龄（多见于60岁以上）、性别（男性稍多于女性）、脑动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病脑动脉炎、血液高凝状态、家族史等，脑栓塞形成的主要原因有区湿性心脏病、二尖瓣狭窄并发心房颤动、血管粥样硬化斑块、脓栓脂肪栓子等。
常用检查项目有凝血象、血常规、血糖、血脂、血液流变学、同型半胱氨酸等血液检查，CT检查、MRI检查、DSA、TCD。
在急性期进行个体化治疗（如溶栓、抗凝、降纤）此外酌情给予改善脑循环，脑保护，抗脑水肿，降颅内压，调整血压，血糖，血脂，控制并发症，康复治疗等。脑栓塞治疗与脑血栓形成有相同之处，此外需治疗原发病。
脑血栓形成在急性期病死率为5%～15%，存活者中50%留有后遗症，脑栓塞有10%～20%的患者10日内再次栓塞，再次栓塞病死率高，2/3患者遗留不同程度的神经功能缺损。
（二）临床表现
本病好发50～60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特异性症状。脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1～2 d达到高峰。神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关，这有利于临床工作者较准确地对其病变位置定位诊断。以下将按主要脑动脉供血分布区对应的脑功能缺失症状叙述本病的临床表现。
（三）护理诊断
（1）躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力下降有关。
（2）吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。
（3）语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。
（4）有废用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。
（四）护理措施
1．生活护理
（1）卧位（强调急性期平卧，头高足低位，头部抬高15°～30°）、皮肤护理、压力性损伤预防、个人卫生处置等。
（2）患者需要安静、舒适的环境，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。改变不良的生活方式，如熬夜、赌博等，适当运动，合理休息和娱乐，多参加有益的社会活动，做力所能及的工作及家务。
（3）患者起床、起坐、低头等体位变化时动作要缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不能过长，外出时有人陪伴，防止意外发生。
（4）气候变化时注意保暖，防止感冒。
（5）戒烟、限酒。
2．安全护理
病房安装护栏、扶手、呼叫器等设施；床、地面、运动场所尽量创造无障碍环境；患者使用安全性高的手杖、衣服、鞋；制订合理的运动计划，注意安全，避免疲劳。
3．饮食护理
（1）合理进食，选择高蛋白、低盐、低脂、低热的清淡食物，改变不良的饮食习惯，如油炸食品、烧烤等，多食新鲜蔬菜水果，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物，避免过度食用动物内脏、动物油类，每日食盐量不超过6 g。
（2）洼田饮水试验2～3分者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防止呛咳、窒息的发生；洼田饮水试验4～5分者，遵医嘱给予鼻饲饮食，密切防止食物反流引起窒息。
（3）增加粗纤维食物摄入，如芹菜、韭菜，适当增加进水量，顺时针按摩腹部，减少便秘发生。患者数天未排便或排便不畅，可使用缓泻剂，诱导排便。
（4）根据护理经验，建议脑梗死患者尽量保证每日6～8瓶（3000～4000 mL）的进水量，可有效地帮助改善循环，补充血容量，防止脱水。
5．用药护理
（1）脱水药：保证用药的时间、剂量、速度准确，注意观察患者的反应及皮肤颜色、弹性的变化，保证充足的水分摄入，准确记录24 h出入量，注意监测肾功能。
（2）溶栓抗凝药：严格遵医嘱剂量给药，监测生命体征、观察有无皮肤及消化道出血倾向，观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。扩血管药尤其是应用尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴速应慢，同时监测血压变化。使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，可能出现发热、皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。目前临床不常用。
（3）口服药按时服用，不要根据自己感受减药、加药，忘记服药或在下次服药时补上忘记的药量会导致病情波动；不能擅自停药，需按照医生医嘱（口服药手册）进行减量或停药。
（4）静脉输液的过程中不要随意调节滴速，如有疑惑需询问护士。
6．心理护理
重视患者精神情绪的变化，提高对抑郁、焦虑状态的认识，及时发现患者的心理问题，进行针对性护理（解释、安慰、鼓励、保证等），以消除患者的思想顾虑，稳定情绪，增强战胜疾病的信心。
7．康复护理
1）康复的开始时间一般在患者意识清楚、生命体征平稳、病情不再发展后48 h即可进行。
2）康复护理的具体内容如下，要请专业的康复医师进行训练。
（1）躯体康复。
早期康复干预：重视患侧刺激、保持良好的肢体位置、注意体位变换、床上运动训练（Bobath握手、桥式运动、关节被动运动、起坐训练）。
恢复期功能训练。
综合康复治疗：合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗。
（2）语言训练。
沟通方法指导：提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通，安静的语言交流环境，关心、体贴、缓慢、耐心等。
语言康复训练：肌群运动、发音、复述、命名训练等，遵循由少到多、由易到难、由简单到复杂的原则，循序渐进。
3）康复训练所需时间较长，需要循序渐进，树立信心，持之以恒，不要急功近利和半途而废。家属要关心体贴患者，给予生活照顾和精神支持，鼓励患者坚持锻炼。康复过程中加强安全防范，防止意外发生。
4）对于康复过程中的疑问请询问医生或康复师。
8．预防复发
（1）遵医嘱正确用药，如降压、降脂、降糖、抗凝药物等。
（2）出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、口齿不清或进食呛咳、发热、外伤等症状时及时就诊。
（3）定期复诊，动态了解血压、血脂、血糖及功能，预防并发症和复发。
9．循证护理
由于脑梗死患者具有发病率高，并发症严重，发病年龄偏高的特点，老年脑梗死患者的护理一直是神经科护理学研究领域的热点，研究结果显示影响老年脑梗死患者康复的社会因素包括家庭经济情况，医疗及护理水平，与家庭成员关系和受教育的文化程度。多项研究结果显示早期康复能够有效改老年脑梗死患者的肢体运动功能，促进心理状态的恢复，提高生活能力及生活质量。
关于促进老年脑梗死偏瘫患者舒适的循证护理研究表明，对导致患者不舒适的多种因素实施相应的循证护理措施显著改善了脑梗死偏瘫患者舒适状况，具体措施包括采用热敷。