三、心绞痛
（一）概述
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点是阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或应用硝酸酯制剂后可消失。
1．病因
心绞痛是冠心病的表现之一，最基本的病因是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和（或）痉挛。其他病因以重度主动脉瓣狭窄或关闭不全较为多见。肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、冠状动脉扩张症、冠状动脉栓塞等也是本病病因。
2．发病机制
对心脏予以机械刺激并不引起疼痛，但心肌缺血与缺氧则引起疼痛，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。在正常情况下，冠状循环有很大的储备能力，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化；剧烈运动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍。缺氧时，冠状动脉也扩张，能使血流量增加4～5倍。动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地比较固定。心肌的血液供给如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、情绪激动、左心衰竭等，使心肌张力增加（心腔容积增加、心室舒张末期压力升高）、心肌收缩力增加（收缩压增高、心室压力曲线最大压力随时间变化率增加）和心律增快等而致心肌发生痉挛时，冠状动脉血流量进一步减少，或在突然发生循环血流量减少的情况下如休克、极度心动过速等；心肌血液供给不足，即引起心绞痛。
3．急救
1）发作时治疗。
（1）立即休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。
（2）异山梨酯（消心痛）10 mg舌下含化或单硫酸异山梨酯（鲁南欣康）20 mg舌下含化。
（3）亚硝酸异戊酯0.2 mL鼻吸入。
（4）硝酸甘油5～10 mg加入生理盐水100 mL，以50～100μg/min维持，注意防止低血压。
（5）必要时使用镇静药。
2）缓解期治疗。
（1）异山梨酯（消心痛）10 mg，3次/日，或单硫酸异山梨酯（鲁南欣康）20 mg，3次/日，或硝酸甘油5～10 mg加入生理盐水250～500 mL静滴。
（2）钙拮抗药：硝苯地平（心痛定）10～20 mg，3次/日，或地尔硫䓬（合心爽）片30 mg，3次/日，或维拉帕米（异搏定）30 mg，3次/日。
（3）β-受体阻滞药：可选用美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔、普萘洛尔（普萘洛尔）、维拉帕米等。
（4）小剂量溶栓：可使用尿激酶、链激酶等抗凝治疗。
（5）腺苷或前列腺素E：蝶脉灵20～30 mg加入250 mL液体静滴，1次/日，或前列腺素E 15 mg加入500 mL液体静滴1 d。
（6）抗凝剂：抗血小板聚集，肝素25～50 mg/d静滴3～5 d，或肝素50 mg皮下注射，1次/日，共7～10 d，或肠溶阿司匹林75～100 mg，每晚1次。
（7）氧疗法：高压氧，体外反搏等治疗。
（8）手术及介入治疗：主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG），经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）、激光冠状动脉成形术，冠状动脉斑块旋磨或旋切术，冠状动脉内支架植入术。
（二）临床表现
1．疼痛特点
以发作性胸痛为主要临床表现。
（1）部位：位于胸骨体上段或中段之后方，可波及大部分心前区，有手掌大小范围，界线不很清楚。可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，或至咽、下颌、颈、背、腹上区等。
（2）性质：为压迫性不适或紧缩、压榨、闷胀、阻塞、烧灼感，但无锐痛或刺痛，偶伴有濒死感、往往迫使患者立即停止活动，重者还可出汗，直至症状缓解。
（3）诱因：常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克也可诱发。
（4）持续时间：疼痛多于停止原来的活动后，或含服硝酸甘油后1～5 min内缓解，很少超过15 min。可数天、数周发作1次，也可每日内多次发作。
2．体征
一般无异常体征。心绞痛发作时常见面色苍白、焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快。
3．分型
世界卫生组织和国际心脏病学会联合会“缺血性心脏病的命名及诊断标准”将心绞痛分为三大类。
1）劳累性心绞痛是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛。包括三种类型。
（1）稳定型心绞痛：也称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质在1～3个月内并无改变。即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿（3～5 min），无长达10～20 min或以上者，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。
（2）初发型心绞痛：指患者过去未发生过心绞痛或心肌梗死，而初次发生劳累性心绞痛的时间不足1个月者；有过稳定型心绞痛已数月未发生，而现再次发生，时间不足1个月者。
（3）恶化型心绞痛：也称进行性心绞痛。指原为稳定型心绞痛，在最近3个月内发作的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化，应用硝酸甘油不易缓解。
2）自发型心绞痛：心绞痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，常与冠状动脉血流储备减少有关，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型。
（1）卧位型心绞痛：也称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍，患者烦躁不安，起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅能暂时缓解。
（2）变异型心绞痛：本型心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间或清晨发作，发作时伴有心电图相关导联的ST段抬高，发作时间较长。为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死。
（3）急性冠状动脉功能不全：也称中间综合征。常在休息时或睡眠中发生，时间可达0.5 h或以上，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。常为心肌梗死的前奏。
（4）梗死后心绞痛：在急性心肌梗死发生后1个月内再次发生的心绞痛。
3）混合性心绞痛：具有劳累性和自发性两类心绞痛的特点，由于冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少，同时又发生短暂地再减损所致，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。
临床上常将除稳定型心绞痛之外的以上所有类型的心绞痛及冠状动脉成形术后心绞痛、冠状动脉旁路术后心绞痛等归入“不稳定型心绞痛”。此外，恶化型心绞痛及各型自发性心绞痛又被称为“梗死前心绞痛”。
（三）护理
1．观察要点
（1）观察心绞痛发作的部位、范围、性质、程度、持续时间以及诱发因素等。
（2）观察心电图的变化；连续记录心电图，了解ST段及T波的动态变化以及有无室内或束支传导障碍和各种心律失常。
2．护理措施
（1）降低心脏负荷，缓解疼痛发作：当心绞痛发作时立即停止步行或工作，一般休息片刻即可缓解。对于频发或严重心绞痛者，严格限制体力活动，直至绝对卧床休息。
（2）合理使用血管扩张剂，缓解心绞痛发作：常用的制剂有舌下含化的硝甘油片作用时间迅速，2～3 min即起作用，但维持时间短，只有15～30 min。硝酸甘油贴片敷贴于左侧胸部每日1～2片。较长效的亚硝酸异山梨酯（消心痛），舌下含化或口服，维持时间达4～6 h。这类药物的不良反应有血管扩张引起的头痛、面红。有时剂量较大，使外周血管明显扩张而产生低血压、恶心等；β-受体阻滞药主要作用为抑制或降低心肌对交感神经兴奋或儿茶酚胺的反应，减慢心率，使心肌收缩力减弱，从而降低心肌耗氧量使心绞痛缓解。但对于有潜在心衰及有支气管哮喘或阻塞性肺气肿者应忌用。
（3）严密观察病情，预防心肌梗死的发生：对于不稳定型心绞痛患者应卧床休息，密切观察心电图动态变化、胸痛、心率、心律等情况，及时发现缓慢或快速心律失常并及时处理，避免发展为心肌梗死。
（4）根据病情需要，给予吸氧。