儿童体液平衡及液体疗法
（一）儿童体液平衡的特点
体液平衡是维持生命的重要条件。儿童时期各器官系统处于发育阶段，功能不成熟，受不良因素的影响极易出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，如处理不当可危及生命。因此，液体疗法是儿科治疗中的重要内容。
1．体液的总量及分布
体液包括细胞内液和细胞外液两大部分，血浆和间质液合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要变化的是间质液，血浆和细胞内液的比例基本稳定，与成人相近。不同年龄的体液分布见表5-3。
2．体液的电解质组成
儿童体液的电解质成分大致与成人相似，生后数日的新生儿血中钾、氯、磷及乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐含量偏低，但细胞内液与细胞外液的电解质组成差别显著。细胞内液以
和蛋白质为主；细胞外液以Na＋、Cl和
为主，其中Na＋含量占该区阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用。临床上常可通过测定血钠来估算血浆渗透压，即血浆渗透压（mmol/L）＝（血钠＋10）×2。
表5-3 不同年龄的体液分布（占体重的%）
3．水的代谢
（1）水的需要量大：年龄越小，需水量相对越多，人体每日的需水量和热量消耗成正比，儿童新陈代谢旺盛，需热量多，对水的需要量相对较多。不同年龄儿童每日需水量见表5-4。
表5-4 儿童每日水的需要量
（2）水的交换率快：婴儿每日水的交换量细胞外液的1/2，而成人仅为1/7，水的交换率为成人的3～4倍。由于婴儿对缺水的耐受力差，若不能及时满足其机体对水的需求，极易出现脱水，所以儿童较成人更容易脱水。
（3）不显性失水量易增加：儿童体表面积相对较大，生长发育快，活动量大，组织细胞增长时水分需要量大，不显性失水是成人的2倍。同时，儿童从皮肤和肺蒸发的不显性失水量易受环境温度增高、体温升高等影响，两者均可增加不显性失水量，亦增加了发生脱水的可能性。
（4）体液平衡调节功能不成熟：肾脏在维持机体水、电解质、酸碱平衡方面起重要作用，年龄越小，肾脏的浓缩、稀释功能、酸化尿液和保留碱基的能力越差，越容易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。
（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱
1．脱水
脱水（dehydration）是指机体水分摄入不足或丢失过多，导致体液总量尤其是细胞外液量的减少，并有钠、钾和其他电解质的丢失。
1）脱水程度：指患病后的累积体液损失量。根据病史和前囟、眼窝、皮肤弹性、循环情况、尿量等综合分析，不同性质的脱水其临床表现不尽相同。等渗性脱水的临床表现及分度见表5-5。
表5-5 不同程度脱水的临床表现
2）脱水性质：根据脱水时水与电解质丢失比例不同，使体液渗透压发生不同的改变，将脱水分为等渗性、低渗性和高渗性脱水三种类型（表5-6）。
表5-6 不同性质脱水的临床特点
续表
等渗性脱水最常见，高渗性脱水较少见。是决定细胞外液渗透压的主要成分，通常用血钠浓度判定细胞外液的渗透压。
（1）等渗性脱水：水和电解质成比例丢失，血清钠浓度130～150 mmol/L，血浆渗透压正常。主要是循环血量和间质液减少，细胞内液量无明显变化，细胞内外无渗透压变化，临床表现为一般脱水症状。呕吐、腹泻所致的脱水属于此类。
（2）低渗性脱水：电解质丢失比例大于水的丢失，血清钠浓度＜130 mmol/L，血浆渗透压低于正常。由于细胞外液渗透压低于正常，水从细胞外进入细胞内，细胞外液进一步减少，所以在失水量相同的情况下，其脱水症状较其他两种脱水严重。初期无口渴症状，除一般脱水体征如皮肤弹性降低、眼窝和前囟凹陷外，因循环血容量明显减少，多有四肢厥冷、皮肤发花、血压下降、尿量减少等休克症状，低钠严重者可发生脑水肿，出现嗜睡、惊厥和昏迷等。营养不良伴慢性腹泻、腹泻时补充非电解质溶液过多等情况容易发生。
（3）高渗性脱水：水丢失比例大于电解质的丢失，血清钠浓度＞150 mmol/L，血浆渗透压高于正常。由于细胞外液渗透压高于正常，水从细胞内进入细胞外，使细胞内液减少，所以在失水量相同的情况下，其脱水症状较其他两种脱水轻。因细胞内缺水，表现为剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等，甚至发生惊厥。严重高渗性脱水可致神经细胞脱水、脑血管破裂出血等，引起脑部损伤。高热进水量少、大量出汗或腹泻时，补充电解质溶液过多等情况容易发生。
2．低钾血症
儿童正常血清钾浓度为3.5～5.5 mmol/L，当血清钾低于3.5 mmol/L时称为低钾血症。
（1）病因：低钾血症在临床上较为多见，由于钾的摄入不足、排出过多、钾在细胞内外异常分布引起。长期禁食或进食量小，消化道丢失如呕吐、腹泻，长期应用脱水、利尿剂等，碱中毒、胰岛素治疗时钾向细胞内转移等，均可使血钾过低。
（2）临床表现：神经肌肉兴奋性降低，如肌肉软弱无力，严重者出现肌腱反射减弱或消失、弛缓性瘫痪、肠麻痹等。心肌兴奋性增高，心律失常，心电图改变。长期缺钾可出现多尿、夜尿、口渴、多饮，还可并发低钾、低氯性碱中毒，伴有反常性酸性尿。
（3）治疗原则：积极治疗原发病，控制钾的进一步丢失。轻症多食含钾丰富的食物，必要时口服氯化钾，每日3～4 mmol/kg（220～300 mg/kg）。重症患儿需静脉补钾，每日剂量为4～6 mmol/kg（300～450 mg/kg），静脉补钾时间不少于8 h。原则为见尿补钾，一般补钾需持续4～6 d，能经口进食时，应将静脉补钾改为口服补钾。补钾时应监测血清钾水平，有条件时给予心电监护。
3．酸碱平衡紊乱
正常体液pH值为7.35～7.45，平均7.40。发生酸碱平衡紊乱时，机体如能通过体液的缓冲系统及肺、肾的代偿调节，使血pH值保持在正常范围内，称为代偿性酸中毒或碱中毒；反之，称为失代偿性酸中毒或碱中毒。由于代谢因素引起者称为代谢性酸中毒或碱中毒，由肺部排出CO2减少或过多引起者称为呼吸性酸中毒或碱中毒。
1）代谢性酸中毒是儿童最常见的酸碱平衡紊乱，主要是由于细胞外液中［H＋］增加或［HCO3-］丢失所致。
（1）病因：儿童腹泻、小肠和胆管引流或瘘管等造成体内碱性物质大量丢失；糖尿病酮症酸中毒、进食不足所致的饥饿性酮症等，使体内产生过多的酸性代谢产物；氯化钙、氯化镁等酸性物质摄入过多等。
（2）临床表现：根据［HCO3-］测定结果不同，将酸中毒分为轻度（18～13 mmol/L）、中度（13～9 mmol/L）及重度（＜9 mmol/L）。轻度酸中毒症状不明显，仅有呼吸稍快，多通过血气分析发现并作出诊断。典型酸中毒表现为精神萎靡或烦躁不安、呼吸深长、口唇樱桃红色、恶心、呕吐、昏睡或昏迷等。若血pH值在720以下时，可导致血压偏低、心力衰竭，甚至出现室颤。新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差，常可仅出现精神萎靡、拒奶、面色苍白等，但呼吸改变并不明显。
（3）治疗原则：积极治疗原发病，采用碳酸氢钠和乳酸钠等碱性药物增加碱储备，中和［H＋］。当pH值＜7.3时即可使用碱性液，首选5%碳酸氢钠。计算方法：①紧急情况或无条件进行血气分析，可临时以提高血浆［HCO3-］5 mmol/L计算（1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠3 mL/kg可提高［HCO3-］约1 mmol/L），必要时2～4 h可重复应用。②根据血气分析结果：用剩余碱（BE）值按公式计算，所需碱性溶液mmol数＝（-BE）×0.3×体重（kg）。因5%碳酸氢钠1 mL＝0.6 mmol，故需5%碳酸氢钠的mL数＝（-BE）×0.5×体重（kg）。一般将5%的碳酸氢钠稀释成1.4%溶液，11.2%的乳酸钠稀释成1.87%溶液，先给予计算量的1/2，再根据病情变化、复查血气分析的结果、治疗后的反应等调整剂量。在纠酸的同时注意补钾、补钙。
2）代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是由于体内［H＋］减少或［HCO3-］增高所致。
（1）病因：消化道损失过多的酸性物质，如长期呕吐、胃液引流；低血钾，降低了细胞外液［H＋］浓度，使用利尿剂引起低钾、低氯血症等；应用碱性药物过多，使体内
增多。
（2）临床表现：轻症表现不明显，严重时呼吸慢而浅，头昏、躁动；继发血中游离钙减少时，神经肌肉兴奋性增加，出现手足搐搦甚至喉痉挛。低血钾是碱中毒常伴有的症状。
（3）治疗原则：治疗原发病和纠正脱水，停用碱性药物。轻症患儿只需静脉滴注生理盐水即可恢复，一般不需要补充酸性溶液。重症碱中毒患儿，可给予氯化铵治疗，给予0.9%氯化铵3 mL/kg，可降低
1 mmol/L，但肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用。
3）呼吸性酸中毒是由于CO2排出障碍使体内CO2潴留及
增高所致。
（1）病因：呼吸道阻塞，肺部和胸腔疾患，呼吸肌麻痹或痉挛及呼吸中枢受抑制，呼吸机使用不当等。
（2）临床表现：因原发病导致，常伴有低氧血症和呼吸困难。高碳酸血症可引起血管扩张，颅内出血，颅内血流增加，致头痛及颅内压增高。
（3）治疗原则：积极治疗原发病，改善通气和换气功能，解除呼吸道阻塞。重症患儿可行气管插管或气管切开人工辅助呼吸。
4）呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）是由于通气增强使体内CO2大量排出，
下降所致。
（1）病因：剧烈哭闹、高热、中枢神经系统疾病、水杨酸制剂中毒等。
（2）临床表现：突出表现为呼吸深快，其他症状与代谢性碱中毒相似。
（3）治疗原则：针对原发病改善呼吸功能，碱中毒可随呼吸改善而逐渐恢复。
（三）液体疗法时常用溶液
1．非电解质溶液
非电解质溶液包括5%葡萄糖溶液和10%葡萄糖溶液，5%葡萄糖溶液为等渗液，10%葡萄糖溶液为高渗液。因葡萄糖输入体内被氧化成水和二氧化碳，供给机体水分和能量，不维持渗透压，属于无张力溶液。
2．电解质溶液
主要用于补充损失的液体和所需电解质，纠正体液的渗透压和酸碱平衡失调。
（1）生理盐水（0.9%氯化钠）、复方氯化钠溶液（Ringer溶液）均为等张液。生理盐水含Na＋和Cl-均为154 mmol/L，Na＋接近于血浆浓度（142 mmol/L），而Cl-比血浆浓度（103 mmol/L）高，故输入过多可使血氯过高，有造成高氯性酸中毒的危险。
（2）碳酸氢钠溶液用于纠正酸中毒。1.4%碳酸氢钠为等张液，5%碳酸氢钠为高张液。
（3）乳酸钠用于纠正酸中毒，缺氧、休克及新生儿不宜选用。1.87%乳酸钠为等张液，11.2%乳酸钠为高张液。
（4）氯化钾溶液常用10%氯化钾溶液，用于纠正低钾血症，均不能直接应用，需稀释成0.2%～0.3%溶液静脉滴注，不能静脉推注。
3．混合溶液
为适应不同情况液体疗法的需要，将各种溶液按不同比例配制成混合溶液。常用混合溶液的配制见表5-7。
4．口服补液盐
口服补液盐（oral rehydration salts，ORS）是由世界卫生组织（WHO）推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种口服溶液，适用于轻、中度脱水的患儿口服补液。2002年WHO推荐使用的新配方是：氯化钠26 g、氯化钾1.5 g、枸橼酸钠2.9 g、葡萄糖13.5 g，临用前加温开水至1000 mL溶解，总渗透压为245 mmol/L。
（四）腹泻病患儿的静脉液体疗法
液体疗法具体方案的制定要根据病情、体格检查及实验室资料综合分析确定，输液前要确定补液的量、性质、速度及步骤，输液中遵循“先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙”的原则，以保证液体疗法的顺利实施。液体疗法包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量三部分。
表5-7 几种常用混合溶液的配制方法
注：临床操作中为了配制简便，加入的各液量均为整数，配成的是近似的溶液
1．补充累积损失量
补充自发病以来水、电解质的损失量。
（1）补液量及种类：根据脱水程度及性质补充。轻度脱水30～50 mL/kg，中度脱水50～100 mL/kg，重度脱水100～120 mL/kg。通常低渗性脱水补2/3张含钠液，等渗性脱水补1/2张含钠液，高渗性脱水补1/3～1/5张含钠液。如临床判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理，待检验得出结果，再行调整。
（2）补液速度取决于脱水程度：累积损失量常在8～12 h内完成，但对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，应迅速输入等渗含钠液（生理盐水或2∶1液），按20 mL/kg于30～60 min快速静脉输入，总量不超过300 mL，余量按常规速度滴注，排尿后及时补钾。低渗性脱水时，输液速度可稍快；高渗性脱水时，为防止发生脑细胞水肿，输液速度应适当减慢。严重酸中毒需补给碱性溶液。
2．补充继续损失量
继续损失量指进行液体治疗过程中，因呕吐、腹泻等继续丢失的液体量。补液量及种类应按“丢多少补多少”“随时丢随时补”的原则进行补充。腹泻患儿可根据大便的次数、性质及脱水纠正情况等估计需补充的液体量，按每日10～40 mL/kg计算，常用1/3～1/2张含钠液。
3．补充生理需要量
生理需要量指要满足基础代谢需求的液体量。补液量及种类：正常的生理需要量的估计可按能量需求计算，每代谢100 kcal（418 kJ）热量需要水120～150 mL，婴幼儿每日基础代谢需热量50～60 kcal/kg（230～251 kJ/kg），故每天补充液体在60～80 mL/kg才能满足需要。生理需要量尽可能口服补充，不能口服或口服量不足时，以静脉均匀滴入1/4～1/5张含钠液。发热、呼吸加快的患儿，应适当增加补液量，营养不良者应注意能量和蛋白质的补充。
继续损失量和生理需要量在累积损失量液体滴注完成后的12～16 h内均匀输入，每小时需滴注约5 mL/kg。按以三部分液体量合计，24 h需要的液体总量为：轻度脱水90～120 mL/kg，中度脱水120～150 mL/kg，重度脱水150～180 mL/kg。婴幼儿给予计算量的2/3，学龄前及学龄儿童给予3/4。
24 h以后的补液：脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要补充生理需要量和继续损失量，一般可改为口服补液。如腹泻频繁或口服量不足者，仍需静脉补液，补液量需根据吐泻和进食情况估算，一般生理需要量为每日60～80 mL/kg，用1/5张含钠液；继续损失量为丢多少补多少，随时丢随时补，用1/2～1/3张含钠液，将这两部分相加的总量于12～24 h内均匀静滴。同时，要注意继续补钾和纠正酸中毒。
（五）腹泻患儿液体疗法的护理
1．评估患儿及输液前准备
补液前全面评估患儿的病情、补液目的及临床意义；熟悉常用溶液的配制方法并遵医嘱予以配制；向患儿或家长解释补液目的，以取得合作；对年长儿给予鼓励，以消除其对治疗的恐惧心理，对不合作的患儿可以给予适当约束或给予镇静剂。
2．严格掌握输液量和速度
遵医嘱安排24 h液体量，遵循“补液原则”分期分批输入。明确每小时的输入量及每分钟输液滴数，定时巡视病房，以保证液体在规定的时间内输入，防止输液速度过速或过缓，有条件最好使用输液泵控制入量。保证静脉输液通畅，防止液体外渗。
3．密切观察病情
（1）监测生命体征：监测体温、脉搏、呼吸、血压及精神状态，若出现烦躁不安、脉率增快、呼吸加速等，应考虑是否有输液量过多或者输液速度太快，发生心力衰竭和肺水肿等情况，如有应及时通知医生做相应处理。
（2）观察脱水表现：观察患儿的精神状态、口渴、皮肤黏膜、眼窝、前囟、尿量、呕吐、大便次数及量等，尤其要注意观察和记录输液后首次排尿的时间和量。动态观察补液前后脱水症状是否改善，作为补液方案是否调整的依据。
（3）观察酸中毒表现：观察患儿面色、呼吸改变，小婴儿有无精神萎靡、抽搐。特别是酸中毒纠正后如出现抽搐，应考虑低钙血症。
（4）观察低血钾表现：注意观察患儿面色及肌张力，有无心音低钝、腹胀、肠鸣音减弱等。严格按照见尿补钾的原则，并注意补钾的浓度和速度，绝对不可静脉推注，以免发生心搏骤停。
4．准确记录液体出入量
24 h液体入量包括口服补液量、静脉输液量及食物中含水量；液体出量包括尿量、呕吐量、大便丢失的水分和不显性失水。不显性失水与呼吸、体温、环境温度、体力活动都有关系，均应考虑在内。婴幼儿因大小便不易收集，可用“称尿布法”计算液体排出量。