糖尿病酮症酸中毒
（一）概述
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的常见的严重的急性并发症之一。主要是因为糖尿病患者体内的胰岛素严重不足而升糖激素，特别是胰高血糖素、肾上腺素和皮质醇激素等不适当增高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱，临床上以高血糖、高血酮及代谢性酸中毒为主要表现，严重会导致患者昏迷，甚至死亡。
（二）病因和流行病学
1．病因
1型糖尿病患者会自发糖尿病酮症酸中毒，特别是儿童及青少年。2型糖尿病在一定诱因下也可发生，常见诱因：①感染，诱因中50%～60%为感染，以呼吸道、消化道、泌尿系统和皮肤的感染多见；②胰岛素使用不当或突然中断；③进食不合理；④不合理服用口服药物；⑤患者处于应激状态下，如大手术、创伤、麻醉、分娩、严重的精神刺激因素等。
2．流行病学
DKA任何年龄均可发病。据统计死亡率达10%左右。
（三）发病机制及病理
1．发病机制
糖尿病患者极度缺乏胰岛素时，不能利用血液中的葡萄糖代谢供能，而动员脂肪产能，使脂肪代谢增加，脂肪代谢的中间产物是酸性极强的酮体，包括β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮。酮体须经肝脏的三羧酸循环最终生成水和二氧化碳、酮体。当酮体超过了肝脏的代谢能力，积聚在血液中但其酸性能被机体的酸碱缓冲系统代偿，患者表现为糖尿病症状加重，血糖水平升高，血酮增加，血pH正常、尿酮阳性。随着病情进一步恶化，酮体生成不断增加，超过了机体的酸碱代偿能力，使血pH下降，患者表现为酸中毒、脱水、高血糖、血中的酮体可达5 mmol/L以上、pH＜7.35。严重的脱水又可导致循环功能与肾衰竭，其结果则使酮症酸中毒进一步加重，形成恶性循环。
2．病理
酮症酸中毒会造成多脏器损害。血糖升高和血酮体增多可造成血渗透压改变，使体内水分随尿液大量排出，同时带走不少钠、钾等电解质，机体出现脱水、电解质紊乱，甚至低血容量性休克。其次，酸中毒、脱水和电解质紊乱，可使神经功能失调，重者出现昏迷、血压下降、休克，甚至死亡。另外，酮症酸中毒还常常导致急性肾衰竭、血栓栓塞、胰腺炎、横纹肌溶解等。
（四）诊断要点
1．临床表现
仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症。DKA分为轻度、中度和重度，重度是指酸中毒伴有意识障碍，或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根离子＜10 mmol/L。
（1）早期表现为多尿、烦渴多饮和乏力症状进一步加重。
（2）失代偿阶段出现食欲减退、恶心呕吐，伴有头痛、烦躁、嗜睡等，呼吸浅快，呼气有烂苹果味（丙酮味）。
（3）病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤黏膜干燥，眼球下陷，脉快而弱，血压下降，四肢厥冷。
（4）晚期出现各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。
2．实验室检查
（1）血糖：一般为16.7～33.3 mmol/L，超过33.3 mmol/L时多伴有高血糖、高渗状态或有肾功能障碍；血糖高的程度与酸中毒的程度是不一致的。
（2）血酮体：一般＞3.0 mmol/L。
（3）尿糖、尿酮：尿糖呈强阳性，尿酮阳性。
（4）血气分析：一般pH＜7.35，严重的pH＜7.0。
（5）血清电解质：血钠、血钾水平在治疗前高低不定，与脱水的程度及肾功能的状况有关。
（五）治疗
1．单有酮症患者的治疗
对单有酮症的患者主要是去除诱因或病因后，补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失后，患者可恢复正常。
2．DKA患者的治疗
（1）补液：补液治疗能纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。
（2）胰岛素：一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案，开始用0.1 U/（kg·h），如在第1个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。
（3）纠正电解质紊乱和酸中毒：在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量≥40 mL/h时，在胰岛素及补液治疗的同时需要补钾。严重低血钾应立即补钾，当血钾升至3.5 mmol/L时，再行胰岛素治疗，以免发生心律失常，心搏骤停等。血pH在6.9以下，应考虑适当补碱直到上升至7.0以上。
（六）护理措施
1．补液的护理
（1）清醒患者可口服补液，昏迷者可通过胃管喂温开水。
（2）一般建立2个静脉通道补液，严重脱水的可以建立3～4条静脉通道。
（3）补液原则先快后慢，先盐后糖。根据血压、心率、每小时尿量及周围循环情况决定输液量和输液速度。一般最初2～3小时输入2000 mL生理盐水，待血循环改善后的每6～8小时静脉补液1000 mL，一般最初24小时的补液总量为4000～5000 mL，个别的可达8000 mL左右。
（4）对于休克的患者血容量持续不恢复的可以输入血浆或代血浆以便提高有效血容量。
2．胰岛素应用的护理
（1）每1～2小时测定血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量。降糖速度不宜过快，以每2小时血糖值下降幅度不超过基础血糖值的20%或4小时血糖下降值不超过基础血糖值的30%为宜。
（2）血糖降到13.9 mmol/L时，改为静脉输入糖胰比（2～4）：1的糖水。
（3）对于重度脱水，休克者主张先补充液体，待血容量改善后才使用胰岛素，否则在组织灌流量枯竭的状态下胰岛素发挥的作用不明显。
3．纠酸的护理
通常采用静脉补充1.25%碳酸氢钠，4小时内滴注完毕，同时注意监测血pH变化，当pH升至7.2时应停止补碱。
4．病情观察
（1）严密监测患者的生命体征，包括神志、瞳孔等，必要时安置床旁心电监护。
（2）严密监测血糖、血酮变化。
（3）严格记录24小时的出入量，特别是尿量。
（4）及时配合医师抽血检查患者的各项生化指标，如血糖、血钾、血酮、血气分析等。
5．吸氧。
6．做好各种管道护理
如胃管、尿管、氧气管及输液管道等，气管插管的患者注意保持呼吸道通畅，必要时吸痰等。
7．协助患者生活护理
如口腔、皮肤护理。
8．烦躁患者加床挡保护防坠床
9．心理护理
给予清醒紧张患者心理护理，昏迷者做好家属的安慰、指导工作。
（七）预防
保持良好的血糖控制，教会患者自我血糖监测的方法。预防和及时治疗感染及其他诱因。加强糖尿病教育，指导糖尿病相关急慢性并发症的知识。让患者了解此次发病的原因及DKA的常见诱因及预防措施。告知患者定期门诊复查的重要性。