五、腕部关节脱位
腕部关节脱位，系指腕骨与桡骨下端、掌骨基底以及腕骨之间发生的分离移位。又称为手掌根脱臼、手腕失落、手盘出、手腕骱出、手腕出、腕骱骨脱出、手腕出臼、手腕骨脱等。本病是临床常见的疾病，多见于20～50岁的男性，腕部关节脱位可分为桡腕关节脱位、下尺桡关节脱位、月状骨前脱位、月状骨周围脱位、经舟骨-月状骨周围脱位、月骨及舟骨近端脱位、舟月骨脱位、舟月骨周围脱位及腕掌关节脱位。
（一）病因病理
腕部关节脱位的主要发生机制为，在外来暴力的作用下，使腕部关节骨发生挤压，使腕部产生较大的剪力，致腕部关节囊和韧带破裂而出现脱位。
1．直接暴力
多因打击或冲撞等外力直接作用于腕部关节而引起，临床较少见。
2．间接暴力
当患者跌倒、腕掌部背伸手掌着地，使腕部极度背伸，腕部诸骨间相互锁紧。如果暴力继续增强则使腕部诸骨间形成较强的剪力，迫使腕部骨出现离位倾向，随即使腕部关节囊和韧带发生撕裂，腕部关节失于原有的相应稳定性，而发生关节脱位。
（二）辨证施治
1．桡腕关节脱位
患者有明显外伤史。腕部肿胀、疼痛，腕关节功能活动丧失，腕部前后径增宽，呈“餐叉样”畸形，X线片可见桡骨下端关节面与近排腕骨发生分离移位。
（1）手法整复：患者坐位，助手固定患肢前臂，术者握持患者手指，二人作相对拔伸，部分患者在拔伸牵引下即可复位。如不能复位，术者两手拇指根据脱位的不同方向，放在脱出的腕骨关节面上，由近向远推之，边用力边屈伸患部关节即可复位。
（2）固定方法：若并发骨折者，整复后可用托板固定2～3周，对于向背侧脱位者，宜屈腕30°位固定；对于向掌侧脱位者，宜伸腕30°位固定。
2．腕骨关节脱位
腕骨关节脱位的类型很多，临床常见的有月骨脱位、月骨周围腕骨脱位、经舟骨-月状骨周围脱位、舟月骨周围脱位、舟月骨脱位及月骨及舟骨近端骨折脱位。
1）月骨脱位：患者有明显腕背伸外伤史。腕部掌侧隆起，疼痛、肿胀、压痛明显，腕关节呈屈曲位，中指不能完全伸直，握拳时第3掌骨头明显塌陷。
2）手法整复：在局部麻醉或臂丛麻醉下进行，患者仰卧床上，掌心向上，一助手固定前臂，一助手用双手握住患肢手指，以床旁为支点，将腕关节作背伸位牵引，使桡骨与头状骨间隙增大，术者用两手环握患腕，两拇指由近而远抵住月骨，用力推压至桡骨和头状骨之间隙中，则月骨可渐渐复原位，当中指与腕关节已能伸直，腕部也可掌屈时，即已复位。
3）固定方法：复位后，作掌屈30°位固定，1周后改为中立位固定1周。待固定解除后，再行腕关节功能锻炼。
4）月骨周围腕骨脱位：患者有明显腕背伸位手掌着地的外伤史。局部疼痛，肿胀，功能障碍，腕局部外观畸形，压痛明显。X线正位片示腕骨向后侧上方移位；侧位片示月骨与桡骨下端关系正常，其余腕骨向后侧上方移位。
（1）手法整复：先以局部浸润麻醉患肢。令患者取坐位，一助手握持患者前臂；另一助手握持患者手掌，使前臂充分旋后位作对抗牵引，拉开腕骨之间的间隙。术者用两拇指用力向掌侧尺侧挤压突起的腕骨，即可复位。
（2）固定方法：整复后取腕屈45°位，用小夹板或石膏托固定3周，解除固定后，进行功能锻炼。
5）经舟骨-月状骨周围脱位：患者有明显腕背伸位暴力作用的外伤史。局部肿胀，疼痛，关节功能障碍，外观畸形，压痛明显。
（1）手法整复：先局部浸润麻醉，患者取坐位，一助手分别握住患前臂，另一助手握持患者手指，做充分的对抗牵引；术者以两手拇指向骨关节脱位反方向推压脱出骨，即可复位。
（2）固定方法：整复后，腕掌屈曲位，石膏托固定1周，然后将腕改为中立位石膏托固定3周，待局部肿胀消退后，将腕关节放置功能位用石膏管型固定，直到舟状骨愈合为止。
6）舟月骨周围脱位：患者有明显腕背伸位手掌着地的外伤史。局部疼痛，肿胀，功能障碍，X线片可见舟骨和月骨与桡骨下端关系正常，其他腕骨向上，向背侧移位。
（1）手法整复：先施局部麻醉后，令患者坐位，一助手握持患者前臂，另一助手握持患者手指，使前臂略旋后位，作对抗牵引。术者用两拇指用力向掌侧、尺侧挤压突起的腕骨，即可复位。
（2）固定方法：整复后，取腕屈曲呈30°位固定1～2周，后改行中立位固定2周，待解除外固定后，再行功能锻炼。
7）舟月骨脱位：患者有明显手掌着地，腕背伸位外伤史。腕部掌侧隆起，疼痛、肿胀、压痛明显。X线片示月骨及整个舟状骨的掌侧分离移位。
（1）手法整复：先予局部麻醉，令患者坐于椅上，掌心向上，一助手固定患者前臂，另一助手握持患者手掌及指，将腕关节做背伸位充分牵引，使桡骨与头状骨间隙拉开；术者以两手环握患腕，两拇指抵住突出的舟、月骨、用力推压至桡骨和头状骨之间的间隙处，即可整复。
（2）固定方法：脱位整复后作掌屈30°位固定，1周后，改为中立位固定1周，待解除固定后，再行功能锻炼。
8）月骨及舟骨近端骨折脱位：患者有明显腕关节背伸，尺偏位手掌着地的外伤史。局部肿胀，疼痛，局部外观畸形，X线片示舟骨横断骨折，月骨并舟骨骨折的近端与桡骨下端关节脱位，并向前移位，头状骨和桡骨下端关节面相接触。
（1）手法整复：在局部麻醉下，令患者坐位，两助手分别握患者前臂与手指，术者以两手环握患肢腕部，两手拇指抵住脱出的月骨和舟骨近端，用力向腕背侧推压，即可复位。
（2）固定方法：整复后，以腕关节呈掌屈位石膏托固定1周，然后行中立位石膏托固定两周，再将腕关节略尺偏位石膏管形固定，待舟状骨愈合为止，解除固定后再行功能锻炼。
3．腕掌关节脱位
1）第1腕掌关节脱位：患者有明显外伤史，局部肿胀疼痛、拇指活动受限，局部压痛明显，外观畸形、弹性固定、触诊可见骨质向背侧隆突。
（1）手法整复：患者坐位，术者一手握持患指做外展位牵引，用另一手拇指按压掌骨基底部，即可复位。
（2）固定方法：整复后，用弧形小夹板或背侧石膏托，将拇指固定在外展背伸位4周。待解除外固定后，进行功能锻炼。
2）腕掌关节全脱位：患者多有明显外伤史。局部肿胀、疼痛、功能障碍、手外观畸形，呈手半握拳状，手背隆起，可扪及脱位的掌骨基底部。
（1）手法整复：首先令患者坐位，肩外展70°，屈肘90°，前臂中立位。一助手握持患肢前臂，另一助手握住患肢手指，对抗牵引，术者用双手拇指向远端推挤脱向背侧的各掌骨基底部，牵引远端的助手边牵引边摇动伤指，即可复位。
（2）固定方法：复位后，将患掌伸直，用石膏托、夹板固定于伸掌位，2～3周后进行功能活动。
4．下尺桡关节脱位
患者有明显外伤史。可见下桡尺关节分离或前臂旋前时，尺骨头向背侧脱位，同时出现弹响，产生疼痛，患手不能端举重物，不能用力旋转腕部，患手握力减弱，腕背伸、尺偏、旋后活动受限。
对于急性期患者，以桡骨下端骨折夹板将前臂固定于中立位3～4周，后开始功能锻炼。少数患者遗留腕部慢性疼痛，且尺骨头持续向背侧明显脱位，旋转有弹响，经久不愈，可考虑作尺骨头切除术。
（三）辨证施护
1．复位前，搬运患者时，应做好临时固定，防止疼痛加剧。脱衣服时应先脱健侧。
2．复位后，腕关节禁止活动，保持功能位。
3．注意观察患肢有无合并血管损伤、神经损伤，对剧烈疼痛者应注意患肢有无血运障碍。若出现面色苍白、烦躁不安等，应及时报告医生。
4．随时检查固定的角度是否正确。
（1）桡腕关节脱位：对于向背侧脱位者，宜屈腕30°固定；对于向掌侧脱位者，宜伸腕30°位固定。
（2）月骨脱位：作掌屈30°位固定，1周后改为中立位固定。
（3）月骨周围腕骨脱位：取腕屈45°位固定。
（4）径舟骨-月状骨周围脱位：取腕掌屈曲位，1周后将腕改为中立位固定，3周待局部肿胀消退后，将腕关节放置功能位固定。
（5）舟月骨周围脱位：取腕屈曲呈30°位固定1～2周后改为中立位固定。
（6）舟月骨脱位：取掌屈30°位固定，1周后改为中立位固定。
（7）月骨及舟骨近端骨折脱位：以腕关节呈掌屈位固定，1周后改行中立位固定。
（8）第1腕掌关节脱位：将拇指固定在外展背伸位。
（9）腕掌关节全脱位：将患手掌伸直，用石膏托或夹板固定于伸掌位。
5．在固定期间，应指导并督促患者经常做掌指关节与指间关节屈曲活动，解除固定后，开始做腕关节主动屈伸活动。
6．解除固定后可用海桐皮汤或上肢损伤洗方熏洗。
（四）心理调护
参见肩关节脱位。
（五）家庭护理
1．复位固定后，患肢不可任意转动，以免影响关节恢复。
2．固定期间应做手指关节的屈伸活动，解除固定后，再做腕关节活动。
3．去除固定后，可选用中药熏洗。如当归尾30 g、透骨草30 g、赤芍15 g、地骨皮15 g、五加皮15 g、海桐皮15 g、红花15 g、杉木皮90 g、加清水适量，煎沸，趁热熏洗患处。每次15～30 min，每日2～3次。具有活血行滞、通络止痛。
4．饮食调摄：在脱位早期一般选用活血化瘀之药物，此类药物多为温性，故饮食宜清淡，以免助热；中期和后期的药物多以补益气血、强壮筋骨为主，饮食可辅以补益肝肾之品，如银耳、枸杞、羊肉等。
（六）注意与禁忌
1．加强功能锻炼，强筋壮骨，防止外伤。
2．恢复期间伤肢不可持重物，以免再脱位。