十一、大咯血
咯血是指声门以下的呼吸道或肺组织出血，通过咳嗽反射经口腔咯出。24 h咯血不足100 mL时称小量咯血，咯血100～500 mL为中等量咯血，咯血500 mL以上为大咯血或一次咯血量超过300 mL亦为大咯血。急性（致死性）大咯血，是指急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在2000 mL以上。大咯血对患者的威胁除咯血量外，重要的是窒息，特别是单位时间内的咯血量，尤其是久病体弱呼吸功能不全，无力将血咳出的患者更易发生窒息。
（一）病因
咯血的病因十分复杂，能够引起咯血的疾病多达上百种，通过系统认真检查后，仍不能明确原因者可达30%。咯血仍以呼吸系统疾病占多数，目前肺结核、肺癌、支气管扩张、肺脓肿仍是引起咯血常见的原因。其他原因可能引起咯血的疾病如下。
1．气管与支气管疾病
良性或恶性原发或转移肿瘤、支气管扩张、支气管内膜结核、气管囊肿、支气管结石、支气管异物、支气管动脉瘤、主动脉瘤侵蚀、重度急性出血性支管炎、支气管肺隔离症、支气管胸膜瘘、创伤等。
2．肺部疾病
原发或转移性肿瘤、肺结核、肺梗死、肺脓肿、活动性肉芽肿性疾病（包括结核性、真菌性、寄生虫性、梅毒性）、肺曲霉菌病、肺炎、先天性肺囊肿并发感染、肺尘埃沉着症、肺出血、肾病综合征、肺大疱、肺部异物、创伤等。肺结核是最常见的咯血原因之一，占肺部疾病咯血的首位，大咯血多见于慢性纤维空洞型肺结核形成的假性动脉瘤破裂，因洞壁纤维增生，血管收缩不良而不易止血，此类患者病程长，肺毁损面积大，肺功能差，极易发生大咯血窒息而死亡。
3．心血管疾病
由于肺静脉及支气管静脉之间有侧支循环，肺静脉压升高可使支气管黏膜下的小静脉压升高，导致静脉曲张与破裂出血。较常见的有左心功能不全、二尖瓣狭窄、肺栓塞或梗死、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、主动脉瘤破溃入肺实质、结节性动脉周围炎、心房黏液瘤、纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞、三尖瓣心内膜炎、阻塞性肺血管疾病等。
4．全身性疾病
（1）血液病：由于凝血因子缺陷或凝血功能障碍，血小板的量或质异常，患者可在全身出血的基础上出现咯血。临床上多见于血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血（DIC）、维生素K依赖因子异常、各种先天性凝血缺陷等。
（2）急性传染病：某些病变使肺部毛细血管扩张和充血、管壁肿胀、疏松或崩解，大量红细胞渗出，可直接损害全身小动脉和毛细血管而发生咯血，如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。
（3）免疫性疾病：如肾炎-肺出血综合征、韦格氏肉芽肿等结缔组织病，可引起不同程度咯血，甚至大咯血。
（4）其他：如女性患者子宫内膜异位症可引起与月经周期有关的咯血。
5．医源性
抗凝治疗、漂浮导管、气管插管、经皮和经支气管镜肺组织活检也可导致咯血。
（二）发病机制
肺脏血液供应分别来自肺动脉和支气管动脉，前者系肺循环，压力较低，仅为主动脉压力的1/6左右，但血管床丰富，血流量大，全身血液的97%流经肺动脉进行气体交换，因而肺动脉出血的机会较多，支气管动脉则来自体循环，它供应呼吸性小支气管以上呼吸道的组织进行新陈代谢，血流量较少，但压力较高，破裂后出血量多。发生咯血的机制及病理变化概括如下。
1．血管壁通透性增加
肺部感染、中毒或血管栓塞时，病原体及其代谢产物可对微血管产生直接损害，或通过血管活性物质的作用使微血管壁通透性显著增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡致小量咯血。
2．血管壁被侵袭而破裂
肺部感染、肿瘤、结核等病变可使肺组织坏死、溶解，支气管黏膜溃疡，累及小血管使血管壁溃破而引起不同程度的咯血。
3．慢性病变引起的血管瘤破裂
肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤，在剧烈咳嗽或动作时，血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息死亡，多见于结核空洞。
4．血管内压力增高
二尖瓣狭窄、肺动脉高压及高血压心脏病变等情况下，肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂致咯血。
5．止、凝血功能障碍
常见于血小板减少性紫癜、白血病、血友病及弥散性血管内凝血等，在全身出血倾向基础上也可出现咯血。
6．机械性损伤
胸部外伤如刺伤、肋骨骨折、医疗操作（胸腔或肺穿刺、活检、纤维支气管镜检查等）引起的损伤致咯血。
（三）急救与护理
1．立即给予患者患侧卧位，有利于健侧肺的通气，防止吸入性肺炎或肺不张。如出血部位不明，则多采取平卧位或半卧位。对卧床休息，避免患者强行憋气，嘱患者轻轻将气管内的积血咳出，以免血液淤积于呼吸道内，引起继发性肺不张或感染。
2．精神高度紧张者可给予心理疏导和镇静药，消除患者的紧张和恐惧心理，以利止血。
3．保持呼吸道通畅，呼吸困难者给予及时吸氧。呼吸道畅通者给高流量氧气吸入，直至呼吸困难及发绀消失。
4．密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、心率等生命体征的变化，若患者有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、血压下降、咯血不止，应考虑可能发生休克，应立即进行抢救。
5．尽快建立静脉通路，防止失血性休克，应选择中心静脉或周围静脉中的粗大静脉穿刺，建立一道多条静脉通路，通过静脉途径应用止血、扩容等药物。根据出血情况给予交叉配血、备血或输血。对反复咯血及大咯血患者可少量多次输血，最好输新鲜全血，可补充血容量，增加凝血因子，增强抵抗能力和心理安慰。但输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多可增加肺动脉压力而加重出血。
6．准确记录咯血量，防窒息发生，注意咯血的量、颜色、性质、咯血次数及时间，是新鲜还是陈旧性出血，随时做好大咯血和窒息的抢救。及时发现早期窒息的先兆，窒息的临床表现为突然停止咯血或咯血量猛然减少，同时患者出现极度烦躁不安、吸气困难、大汗、濒死感、呼吸浅速或停止、一侧或双侧呼吸音消失、全身皮肤黏膜发绀、湿冷、神志丧失等。若有窒息现象，应立即取头低脚高位，轻拍背部，以利血块排出，并尽快清除口、咽、喉、鼻部的血块，或紧急行气管插管或气管切开，迅速吸引积血，以解除呼吸道阻塞。
7．随时做好紧急外科手术治疗的术前准备。