四、纵隔手术
（一）概述
1．纵隔相关解剖知识
纵隔不是器官，而是一个解剖的区域。纵隔分区位于胸腔中部，纵向分隔了胸腔。纵隔的前界为胸骨，后界为脊柱胸段，上界是胸廓上口，下界为膈。纵隔通常以胸骨角平面（相当于第4～5胸椎体交界处）为界，将纵隔分为上纵隔和下纵隔。
（1）上纵隔：上界为胸廓上口，下界为通过胸骨角和第4胸椎体下缘的平面。上纵隔其内自前向后有胸腺、左和右头臂静脉、上腔静脉、膈神经、迷走神经、喉返神经、主动脉弓及其3大分支，以及后方的气管、食管、胸导管等。
（2）下纵隔：上界为上纵隔的下界，下界是膈，两侧为纵隔胸膜。下纵隔分3部分：前纵隔为胸骨和心包之间的狭窄区域，仅含有少量结缔组织和淋巴结；中纵隔即心包所在的位置，主要含有心包、心及出入心的大血管根部：后纵隔位于心包与脊柱胸部之间，内含有胸主动脉、奇静脉及其属支、主支气管、食管、胸导管、迷走神经、交感神经和淋巴结等。
2．胸腺相关解剖及功能
1）胸腺：为机体的重要淋巴器官。其功能与免疫紧密相关，分泌胸腺激素及激素类物质。胸腺位于胸腔前纵隔紧靠心脏，呈灰赤色，扁平椭圆形，分左、右两叶，由淋巴组织构成。胸腺青春期前发育良好，青春期后逐渐退化，被脂肪组织所代替。
2）主要功能。
（1）产生T淋巴细胞：造血干细胞经血流迁入胸腺后，先在皮质增生分化成淋巴细胞。其中大部分淋巴细胞死亡，小部分继续发育进入髓质，成为近于成熟的T淋巴细胞。整个淋巴器官的发育和机体免疫力都必须有T淋巴细胞，胸腺为周围淋巴器官正常发育和机体免疫所必需的结构。
（2）产生和分泌胸腺素和激素类物质：从20世纪40年代开始，已从胸腺中提出十几种有效的体液因子，它们无种属特异性，在某种程度上代替胸腺功能，以微量存在于血中，以环核苷酸作为第二信使，可视为胸腺激素。
3．淋巴结
（1）纵隔前淋巴结：纵隔前淋巴结位于上纵隔前部和前纵隔内，在头臂静脉、上腔静脉、主动脉弓及其分支、心包前方和动脉韧带周围。收纳胸腺、心包前部、心、纵隔胸膜、膈前部和肝上面的淋巴，其输出管注入支气管纵隔干。其中位于动脉韧带周围者，称动脉韧带淋巴结，左肺上叶的癌肿常转移至此淋巴结。
（2）气管支气管淋巴结：气管支气管淋巴结位于气管杈和主支气管周围，收纳肺、主支气管、气管杈和食管的淋巴，其输出管注入气管旁淋巴结。
（3）气管旁淋巴结：气管旁淋巴结位于气管周围，收纳气管胸部和食管的部分淋巴，其输出管注入支气管纵隔。
（4）纵隔后淋巴结：纵隔后淋巴结位于上纵隔后部和后纵隔内，在心包后方，食管两侧，胸主动脉前方，收纳食管胸部、心包后部、膈后部和肝的部分淋巴，其输出管多注入胸导管。
（5）心包外侧淋巴结和肺韧带淋巴结：心包外侧淋巴结位于心包与纵隔胸膜之间，沿心包膈血管排列。肺韧带淋巴结位于肺韧带两层胸膜间，肺下静脉的下方，收纳肺下叶底部的淋巴，其输出管注入气管支气管淋巴结，肺下叶的癌肿常转移到此结。
（二）胸腺切除术
1．手术适应证
（1）胸腺肿瘤。
（2）胸腺瘤合并重症肌无力患者。
2．麻醉方式
全身麻醉气管插管。
3．手术体位
侧卧位，肩背部垫一薄枕，双手展开。
4．术前准备
（1）患者准备：完善心肺功能检查，控制肺部感染。对合并重症肌无力的患者，应制订出抗胆碱酯酶药物的有效治疗剂量。
（2）物品准备：开胸包、胸肋小件、胸骨锯、手术衣、孔巾、双层大单、单极电刀线、长头电钩、骨蜡、5号钢丝、钢丝剪、钢丝钳、胸管2根、PW胶、吸收性明胶海绵。
5．手术方法及手术配合（表2-5）
表2-5 胸腺切除术的手术方法及手术配合
（三）电视纵隔镜下纵隔肿瘤活检术
1．手术适应证
1）诊断性手术适应证。
（1）纵隔淋巴结活检。
（2）纵隔内肿物性质的诊断和鉴别诊断。
2）治疗性手术适应证。
（1）胸腺切除治疗重症肌无力。
（2）纵隔囊肿切除。
（3）纵隔积聚物（如血、脓）的引流或清除。
（4）全肺切除术后支气管胸膜瘘残端修补术。
（5）气管周围孤立肿块或肿大淋巴结的切除等。
2．麻醉方式
全身麻醉（双腔螺纹管）。
3．手术体位
仰卧位，去除麻醉屏风架，肩部垫软垫，头部后仰10°～15°，颈部过伸。
4．术前准备
1）患者准备：检查心肺功能，评估肿瘤对心脏大血管压迫情况，有无呼吸困难的症状。
2）物品准备：阑尾器械包、乳突撑开器、孔巾、双层大单、高频电刀、吸收性明胶海绵，4-0可吸收缝线、带吸引器电凝、备开胸包及胸骨锯、骨蜡、带针钢丝。
3）特殊器械。
（1）纵隔镜器械：活检钳、抓钳和分离钳、特制穿刺针（玻璃特制）、钛夹钳。
（2）纵隔镜设备系统：纵隔镜、冷光源、摄像系统、监视器、工作站。
5．手术方法及手术配合（表2-6）
表2-6 纵隔肿瘤活检术的手术方法及手术配合
