慢性肾脏病—维持性腹膜透析术后
一、一般资料
患者×××，女，68岁，主因“双下肢水肿4月余，加重3 d。”入院，患者4月前无明显诱因出现双下肢水肿，伴泡沫尿，伴乏力，伴双眼模糊，无明显尿频、尿急、尿痛，就诊于龙岗人民医院，查白细胞计数19.37×109/L，肌酐157μmol/L，尿常规：潜血1+，蛋白质2+，血蛋白浓度95 g/L，肾小球滤过率不详，外院诊断：“慢性肾脏病4期、2型糖尿病肾病、肾性贫血”，予降压、降尿酸、抗感染，抗凝、补钾、利尿等支持治疗，复查肌酐183μmol/L，血蛋白浓度85 g/L，肾小球滤过率不详。患者3 d前双下肢水肿加重，现为进一步治疗，门诊拟“慢性肾衰竭”收入我科。病程中，无头痛、头晕，无发热、皮疹、关节肿痛，无口腔溃疡，光过敏，无胸闷、气促、呼吸困难，无恶心、呕吐、无腹痛，无尿频、尿急、肉眼血尿，无排尿困难，无尿等待、尿梗阻，无服用抗菌药物及其他特殊药物，双下肢有水肿。精神、胃纳、睡眠可，小便如上所述，尿量约500 mL/d，大便干结，体重2周内增加4 kg。
二、病史
既往史：“高血压”史18余年，收缩压最高220 mmHg，间断服用“硝苯地平”降压治疗，未监测血压。“糖尿病”史10余年，空腹血糖5～7 mmol/L，餐后血糖11～14 mmol/L，间断服用“利格列汀”降糖治疗，未监测血糖。有“糖尿病周围神经病变、低蛋白血症、腹腔积液、低钾血症、双下肢动脉多发斑块形成、左肾囊肿、肝囊肿”史。否认冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认输血、外伤史、手术史，否认食物、药物过敏史，无杨桃食用史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长期深圳居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟史。否认饮酒。
婚育史：老年女性，已停经。已婚已育，家人体健。
家族史：家族中否认遗传性疾病及类似病史。
三、医护过程
体格检查：T 36.6℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 216/110 mmHg，发育正常，营养一般，步入病室，平卧体位，表情淡漠，言语流利，慢性病容，神志清楚，查体合作，步态正常，正力型体形。轻度贫血貌，左下肢皮肤破损处已结痂，伴色素沉着，双下肢重度凹陷性水肿。完善相关检查：电解质、肝肾功能、三大常规、上肢血管彩超等相关检查。予降压、护肾、抗凝等对症治疗，腹部彩超：1．肝右后叶下段囊肿；2．慢性肾实质损害并左肾少量囊肿，双肾动脉阻力指数增高，低流量吸氧治疗。目前患者诉完全平卧不适，每日尿量约1100 mL，予继续加强利尿，降压降糖及对症支持治疗，01-11行腹膜透析置管术，术后注意观察伤口愈合情况，予治疗同前。续观。术后第一天，术后伤口有渗血，予换药。观察伤口愈合情况。
四、护理
（一）治疗护理
1．用药护理
利奈唑胺的不良反应主要是恶心、头痛、腹泻和呕吐。也可能会有骨髓抑制的情况，因此应每周进行全血细胞计数的检查，并且每隔12 h用药。
2．导管及出口处护理
接触导管之前，一定要洗手，时刻将导管固定在皮肤上，不要拉扯、扭转或压迫导管，绝对不可在导管周围使用剪刀，绝对按照标准的方法进行导管和出口处的护理，穿宽恕衣物，勿压迫引流管。
3．疼痛护理
（1）置管以后，伤口处疼痛，嘱患者卧床24 h，避免腹压过高，腹部勿用力，剧烈呕吐及咳嗽时环抱双手，及时告知医生用药治疗。
（2）因为刚开始给予快速的腹透液灌注，形成冲击引起的疼痛，建议患者减慢腹透液的灌注，改善因为腹透液对肠管冲击而引起的腹痛。这种情况的腹痛一般在短时间内即数天或数周，能够得到缓解，因为患者已经耐受疼痛。
（3）因为腹透液温度过高，或者受到高糖的影响，对腹膜引起刺激，如果是这些情况，可以进行碱化，或者加入利多卡因进行治疗，改善腹痛的情况。
（4）注意有没有腹膜炎的情况，如果是这种情况，就要观察患者的腹透液是否清亮，如果出现混浊，或者腹部疼痛明显加重，最好做腹透液细胞的监测，进行常规监测，如果细胞增高，大于正常值，则考虑为腹膜炎，需要进行抗菌药物的治疗。
4．肺部感染护理
保持呼吸道通畅，采取有利于呼吸的体位，鼓励患者多咳嗽排痰，必要时给予雾化吸入。做好痰液的细菌培养。嘱患者保持良好的心情，大便通畅。
5．并发症的预防及护理
（1）室内环境整齐，空气新鲜，每日紫外线照射2次，每次30 min。更换透析液时尽量在透析室进行。
（2）透析浓度以37～39℃为宜，用干燥恒温箱加温，勿用热水加湿，恒温箱每周消毒擦洗一次。
（3）严格无菌操作，仔细检查透析液内有无杂质、沉淀、透析袋有无破损等。
（4）透析管出口每周换敷料两次，同时检查出口周围皮肤有无血肿，疑有感染要加强换药，每天更换敷料。
（5）透析液的观察，正常情况下每周一次细菌培养。患者出现腹痛时，应及时将透析液放出，观察是否混浊，应留取标本送常规生化和细菌培养并给予腹透液冲洗至清。
（6）提高患者机体免疫力鼓励患者锻炼身，体预防感冒，除去忧郁等心理因素。
（7）严格按照无菌操作规程换液换药，换液换药前必须洗手，注意导管处的护理观察导管出口处及隧道有无红肿压痛及时进行分泌物的细菌涂片培养。
（8）对发热患者均应检查导管出口处及隧道有无感染迹象。
（9）注意个人卫生，勤换内衣，洗澡时要防止导管口进水；保持大便通畅，不吃生冷及不洁食物，预防肠道感染。
（二）观察护理
1．严密观察神志和生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），以及各种炎性指标的情况；观察切口、出口处有无渗血、渗液等。
2．按医嘱冲洗腹腔，以了解导管通畅情况和观察出血情况，观察伤口处有无渗血，渗液，敷料被血或液体渗透，以及敷料脱落，应及时更换，术后2～3 d内敷料完好，无多量分泌物，可不换药；若渗液比较严重，应减少透析液量或停止透析，暂改血液透析，待伤口愈合后再腹透；1周后每日换药一次；淋浴后立即换药一次。
3．进行腹膜透析时，注意观察患者有无尿意，便意，观察并记录透出液颜色、腹透超滤量、性状及腹部情况，透出时间。
4．观察患者有无腹膜炎、低血压、腹腔出血等并发症。
（三）生活护理
1．饮食护理
（1）给患者改善饮食，以清淡为主，每日摄入盐量为3 g，避免辛辣刺激的食物，增加蛋白质、维生素的摄入，如鸡肉、瘦肉、鱼、牛奶及新鲜水果等。
（2）减少含磷高食物的摄入，主要有新鲜的土豆，完整的谷类，坚果，动物内脏等，摄入此类食物时，需同时嚼服钙片。
（3）控制水的摄入，根据出量计算每日入量，严重水肿患者入量要小于出量，以减轻水肿，降低体重。
2．皮肤护理
导管出口处皮肤的护理，保持出口处干燥，用无菌纱布覆盖，每日更换敷料并消毒皮肤和透析管连接处，若出口处已结痂，不可强行揭痂，需用盐水软化硬痂后自然脱落；待出口处完全愈合后可淋浴，淋浴时要用人工肛袋以保护导管出口。（注意：洗澡时不能盆浴，不能把出口处浸泡在水里）。
（四）心理护理
与患者及家属加强沟通，建立良好的治疗环境，使其掌握必要的卫生、消毒、无菌知识，长期透析的患者要做好充分的心理和物质准备，到其家中进行环境、设备的检查和指导，并鼓励家属树立战胜疾病的信心，保持乐观的态度去照顾患者。
（五）健康教育
嘱注意合理搭配饮食，导管出口处伤口按时换药，减少外因引起感染，注意腹膜透析无菌操作及个人卫生，经常更换内衣，每天擦澡。
五、小结
掌握腹膜透析的原理，腹膜透析是利用腹膜为透析膜，向腹腔内注入透析液，借助腹膜两侧的毛细血管内血浆及腹腔内透析液中的溶质浓度差和渗透差，清除血浆中的代谢及多余的水分，并从透析液中补充必要的物质到血液中，使患者可以像正常人一样生活、工作，要提高自身的营养状况，定期到医院全面复诊，每半年更换腹膜透析外露连接短管，不适随诊。
六、参考文献
［1］林为名，陈翠萍．腹膜透析发展与现状［J］．现代医学与临床，2001，12（1）：205-206．
［2］邱辉，洪敏，张德伟，等．直型与卷曲型腹膜透析导管相关并发症和导管生存率的meta分析［J］．中国血液净化，2014（10）：689-694．
（吴裕满）