代谢综合征性肾损害
（一）概述
代谢综合征（MS）是由遗传基因（胰岛素、胰岛素受体及受体后胰岛素信号传递途径中物质基因突变）和环境不利因素（体力活动减少、营养过度等）综合作用导致机体出现胰岛素抵抗（IR）而诱发。代谢综合征与肾脏疾病的关系密切，微量白蛋白尿（MA）是肾脏受损的早期标志物之一。
1．病因及流行病学
由于代谢综合征患者具有高血压、高血糖、高血脂、肥胖等多种代谢紊乱，几项大型流行病学研究显示，这些因素单独或合并存在时均可引起肾损害，甚至肾衰竭，因此对代谢综合征与肾脏疾病的关系更加值得关注。代谢综合征肾损害发病率日益增加，有研究表明，代谢综合征患者中MA的发生率为22.2%（男性）、26.9%（女性），并且随着代谢综合征患者人数的增加，MA的发生率可增高至36%。
2．病理
早期肾脏病理改变为肾小球体积增大、系膜细胞增生、鲍曼囊腔扩大及肾小球转化生长因子-β表达增加。代谢综合征可致肾小球高灌注、高滤过状态，从而使肾小球肥大增生，如不给予相应的治疗及干预则可引起肾脏组织结构重塑，最终导致肾脏纤维化及肾功能的进行性丧失。
（1）肥胖相关性肾病：肾脏病理在光镜下表现为两种形态，单纯性肾小球肥大者称为“肥胖相关性肾小球肥大症”（OB-GM）；肾小球肥大及局灶节段性肾小球硬化者，称为“肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症”（OB-FSGS），还有一部分表现为类糖尿病样改变，如轻度、灶性系膜硬化或轻度系膜增生等。
（2）胰岛素抵抗引起的肾损害：病理改变是肾小球毛细血管基膜的增厚，系膜基质增多和肾小球的硬化，典型表现为结节性肾小球硬化和弥漫型肾小球硬化。
（3）高脂血症和肾损害：表现为肾小球脂质的沉积、肾小球硬化和上皮细胞的损伤、系膜细胞增多和细胞外基质的聚集及肾脏间质的损伤。
（4）高血压肾损害：病理改变主要表现为良性肾血管硬化。表现为动脉玻璃样变和动脉肌内膜增厚、管壁-管腔比值增加、顺应性下降、管腔狭窄，引起某些肾单位的缺血性皱缩至硬化、肾单位功能低下、肾小管萎缩及肾间质纤维化、肾小管功能受损。
（5）代谢综合征与尿酸相关性肾损害：尿酸生成增多，尿酸盐析出结晶，沉积于肾小管及间质。
（6）慢性炎症反应所致肾损害：肾小球肥大，高灌注、高滤过、动脉壁炎症，动脉粥样硬化形成，最终导致肾损害。
（二）临床表现
代谢综合征由于其包含的多因素，所导致肾损害的机制可能是相互联系的，肾损害的临床表现也是多种多样的。
1．中心性肥胖导致的肾损害
体重指数（BMI）是诊断肥胖的标准。既往对亚洲人群的肥胖定义为BMI 23.0～24.9为超重，BMI≥25为肥胖，目前，我国最新研究资料表明BMI≥28为肥胖。肥胖是代谢综合征的核心组成成分，可直接导致肾损害，即肥胖相关性肾病（ORG）。ORG临床起病隐匿，发病年龄较晚，常出现蛋白尿，多为中等量蛋白尿，也可出现肾病范围的蛋白尿，但一般无低蛋白血症。与原发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS）相比，较少出现大量蛋白尿和肾病综合征，血浆白蛋白较高，血浆胆固醇较低，水肿的发生较少。部分患者有镜下血尿，可合并高血压、高尿酸、高脂血症及胰岛素抵抗。OB-GM患者肾小球滤过率（GFR）常增高或正常，OB-FSGS患者GFR常随肾脏病理改变加重而下降，但肾功能损害进展相对缓慢。以往认为ORG预后好，较少进展为终末期肾脏疾病（ESRD），但此后有研究显示OB-FSGS的5年肾存活率为77%，10年肾存活率为51%。ORG的具体机制尚不明确。总的来说，肥胖可能通过肾脏血流动力学改变、系膜细胞增生和肥大、脂质的沉积及高瘦素血症等机制加重肾损害。
2．胰岛素抵抗引起的肾损害
临床可表现为蛋白尿、高血压，也可是肾病综合征。
3．高脂血症和肾损害
血脂升高，尿白蛋白排泄率（UAER）增加。
4．高血压肾损害
高血压是肾损害的重要独立危险因素，增加肾脏疾病的发病率及肾衰竭的发生率和致死率。临床上病情进展缓慢，患者常首先出现夜尿多、尿比重低及尿渗透压低等远端肾小管浓缩功能障碍表现，尿改变轻微（轻度蛋白尿、少量镜下血尿及管型尿），而后才逐渐出现肾小球功能损害。
5．尿酸相关性肾损害引起高尿酸性肾病
表现为间质性肾炎、肾小管功能受损、慢性痛风性肾病及肾脏尿酸结石。
6．慢性炎症反应所致肾损害
血中炎症标志物升高，如C反应蛋白（CRP）、细胞因子白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、瘦素、转化生长因子-β（TGF-β）等。
（三）治疗
由于肾脏的代偿功能强大，代谢综合征引起的肾损害可能是隐匿性的和慢性迁延性的，临床应予以高度重视。对MS各危险因素及时进行综合干预，监测肾损害的早期指标，可有效减轻及延缓肾损害的发生及发展。
1．首选基础治疗
改变不良生活方式及饮食结构，控制饮食、加强运动、控制体重，可改善胰岛素抵抗，降低蛋白尿，最终达到预防及改善糖尿病和心血管疾病目标。合理的饮食能显著降低肾小球的高压力、高滤过状态及减轻肾小球肥大。研究显示通过控制饮食能减少代谢综合征的流行程度，改善内皮细胞功能，改善血浆三酰甘油、血糖、血压水平。通过改变生活方式逆转体内胰岛素抵抗状态，积极控制血糖、血压、调节脂代谢紊乱，改善机体代谢紊乱对肾脏也具有积极的保护作用。
2．综合性治疗
（1）控制体重，强调饮食和运动，必要时辅以减肥药物如奥利司他及盐酸西布曲明等。有研究发现，通过减轻体重可以减缓高血压，减少MA，减轻肾脏高灌注、高滤过状态。
（2）控制血脂，主要降低TG和LDL-C水平及升高HDL-C的水平，可选用他汀类或贝特类药物治疗，力争使各项血脂指标趋于正常水平。研究表明积极的降脂治疗可以改善肾小球滤过、减少蛋白尿的排出，并可抑制慢性免疫炎症反应。
（3）控制血压，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），必要时联合钙通道阻滞剂、受体拮抗剂等其他降压药治疗，目标血压应控制在140/90 mmHg以下。糖尿病患者目标血压降至130/80 mmHg，若患者尿蛋白大于1 g/24 h时则需降低至125/75 mmHg。ACEI和ARB类药物尚有对肾脏直接的保护作用。
（4）调节糖代谢异常降低胰岛素抵抗是治疗代谢综合征的中心环节，目前常用药物有 ACEI/ARB、PPARY激动剂、二甲双胍类降糖药等。
（5）抗炎及抗氧化应激治疗及上调AMPK和丙二酰CoA的表达也可能是有效的干预手段。
（四）护理诊断
1．营养失调：高于机体需要量
与机体代谢紊乱有关。
2．舒适的改变
与疾病导致头晕、头痛等身体不适有关。
3．疾病相关知识缺乏
与不良生活习惯及饮食结构有关。
（五）护理目标
（1）营养状况逐步改善，肥胖者体重下降，体重指数达到或接近正常。
（2）头晕、头痛等不适症状改善或消失，患者自我感觉舒适度提高。
（3）能自觉改变不良生活方式，掌握自我护理知识。
（六）护理措施
1．营养失调
（1）饮食护理。
评估患者体重增加的原因、时间，每日进食次数和量、进食习惯及饮食结构等情况。
制订减肥计划和目标：应向患者及家属介绍饮食治疗的目的和重要性，鼓励患者树立减肥的信心，帮助患者制订科学可行的减肥计划，包括运动、饮食计划，降低体重最适宜的目标为1年内降低体重的7%～10%，持续体重减轻直至体重指数（BMI）＜25 kg/m2；以获得理想体重。单纯吸脂术也能达到改善腹型肥胖的目的，但并不能改善胰岛素抵抗和心血管危险因素，并有增加感染及心血管事件的风险，故不提倡。
调整饮食结构、改变不良饮食习惯：帮助患者制订饮食方案，进食低盐、低胆固醇、适量优质高蛋白饮食，减少单糖摄入，增加蔬菜、水果、粗粮及高纤维素食物。根据24小时尿蛋白丢失情况，酌情给予高生物效价优质蛋白（牛奶、瘦肉、鸡蛋等）饮食0.6～1.0 g/（kg·d），当GFR下降时，应严格限制蛋白质的摄入，并适当配合必需氨基酸治疗；同时限制脂肪摄入，脂肪的摄入应以富含多聚不饱和脂肪酸的食物为主，如橄榄油、菜籽油等植物油脂，避免进食动物内脏、动物油脂等；低蛋白饮食的患者需要注意提供足够的糖类，以免引起负氮平衡，但同时又应控制热量的摄入，以维持血糖正常或接近正常水平，避免进食巧克力、油炸食品等高热量食物，避免睡前进食；还应注意补充钙等微量元素的摄入。
要注意避免过度饮食限制致机体发生低血糖、头晕、眩晕、胸闷、恶心、丧失肌肉控制能力、内分泌失调等不良反应。合理的饮食计划既要达到减轻体重，减少蛋白尿的目的，也要保证机体每日营养需要。
病情观察：每日加强对体重的监测，定期评估营养状况，根据结果及时修订及改进饮食计划，以取得患者积极配合并自觉落实。
（2）用药护理：遵医嘱用药，对使用减肥药物的患者，用药前应做好知识宣教，用药后加强观察，出现不适反应时及时请示医师进行处理。糖尿病、高血压、高血脂患者应指导患者及家属掌握所服用降糖、降压、降脂药物的作用及不良反应、注意事项，同时加强实验室检查，注意检测血糖、血压、血脂、血尿酸、尿常规动态变化及有无身体不适等状况。出院后按要求定期门诊复诊。
2．舒适的改变
（1）患者血压高或水肿明显时，应注意卧床休息，妥善给予生活护理，解决生活所需，加强对跌倒、压力性损伤等不良事件的防范。
（2）病情观察：加强生命体征的观察，特别加强对血压、血糖、血脂水平的观察，及时评估患者不适症状、体征、持续时间等，及时请示医师进行处理，并做好相关记录。
（3）及时正确按医嘱用药，加强用药后病情观察及记录，注意防范直立性低血压、低血糖等不良事件的发生。
（4）定期加强实验室检查，监测尿常规、24小时尿蛋白检测、血糖、血脂、血尿酸等结果。
3．疾病相关知识缺乏
（1）评估患者现状，对患者进行个体化疾病相关知识宣教，说明减轻体重对肾脏保护的重要性和必要性，使患者树立减肥的信心和恒心，鼓励患者家属也积极参与和指导患者的减肥计划。
（2）对患者及家属加强营养、饮食等知识宣教，嘱其规律生活，适度运动，以逆转体内胰岛素抵抗状态，积极控制血糖、血压，调节脂代谢紊乱，改善机体代谢紊乱有利于对肾脏的保护作用。
（3）合理增加运动量，根据患者的年龄、身体状况及病情状况制订合理可行的运动计划。
（4）增加体力活动应以实用、规律、适度为原则，推荐标准方案为每周至少5天，每天至少30分钟中等强度运动（如快走）。
（5）患者健康教育应多方式、系统化进行。
（6）指导患者加强对疾病的自我监测，如每日体重监测、血压监测、小便量及外观观察等；并定期门诊随访进行相关血液生化指标、肾损害早期指标的监测等以减轻和延缓肾脏病变的发生及发展。
（七）健康指导
1．改变不良的生活方式，包括戒烟，改变饮食结构是首要的自我保健措施。
2．适量增加运动以降低体重，改善血糖和血脂代谢紊乱，还可以减缓高血压，减少MA，减轻肾脏高灌注、高滤过状态。增加体力活动应以实用、规律、适度为原则，推荐标准方案为每周至少5天，每天至少30分钟中等强度运动（如快走）。
3．适当的有氧运动还可减轻患者的心理压力，提高患者的自信心和舒适感。
4．糖尿病患者活动时要随身自备一些糖果，当出现心慌、出冷汗、头晕、四肢无力等低血糖症状时要及时食用，并及时停止运动。
5．根据患者对活动的耐受情况，不断完善和修订计划，指导患者长期坚持，避免间断运动、体重反弹等情况，以达到减轻体重的目的。要注意避免活动量过大、过度劳累，加重心、肾等器官负担。
（吴裕满）