主动脉瓣置换术
一、病历摘要
姓名×××，女，54岁。
主诉：活动后心慌、胸闷2月。
现病史：2个月前患者于活动后出现胸闷、心慌症状，偶尔伴心前区疼痛，无头晕，无大汗，无恶心、呕吐等，休息后好转，20 d前就诊于我院，行心脏彩超检查，结果显示：主动脉瓣狭窄；为求手术治疗来我院，门诊以“主动脉瓣狭窄”为诊断收住院，发病来神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。原发性高血压3年、最高血压145/90 mmHg，口服“北京降压零号”，血压控制良好。
既往史：既往体健，无“糖尿病”等慢性病病史，4年前发现“丙肝”，4年前因“咽部肿物”手术治疗，2年前行“胃息肉切除、左侧输卵管及卵巢切除术”，1年前因“鼾症”手术治疗，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种随社会。
个人史：生于原籍，未到过疫区，从事一般体力活动，无吸烟、饮酒嗜好。
婚姻史：20岁结婚，夫妻关系和睦。
月经生育史：初潮年龄14岁，绝经年龄52岁，既往月经无异常，育有1子1女，流产2次。
家族史：父母亲已故，父亲死于“胃癌”，母亲去世原因不详，3兄2姐，其中1兄意外死亡，1姐患有“脑梗死”，1子1女体健；家族中无类似疾病，无传染性及遗传性疾病病史。
二、查体
体格检查：T 36.4℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 122/78 mmHg，体重84.7 kg。发育正常，营养中等，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，无瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3 mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大、对称、无血管杂音、无触痛。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。
专科检查：口唇无发绀，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清，未间及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖冲动点不能明视，心尖冲动有力，心界正常，心律齐，心室率约78次/分，主动脉瓣区收缩期吹风样3/6杂音。周围血管征阴性。腹软，肝、脾肋下未触及肿大，肠鸣音5次/分、双下肢无水肿。
辅助检查：心脏彩超（2021-11-09我院）：主动脉瓣增厚，回声增强，左右冠瓣融合，呈功能二瓣化，开放重度受限，收缩期主动脉瓣前向峰值流速：400 cm/s，峰值压差64 mmHg；平均流速276 cm/s，平均压差36 mmHg，升主动脉扩张45 mm。
初步诊断：1．心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄，升主动脉增宽，心功能Ⅲ级；2．原发性高血压2级；3．慢性丙型病毒性肝炎。
三、手术记录
手术名称：主动脉瓣生物瓣膜置换伴升主动脉置换术（Wheat's手术）、二尖瓣成形术、心脏表面临时起搏器安置术。
麻醉方法：静吸复合全身麻醉。
手术开始时间：2021-12-10 15：16。
手术结束时间：2021-12-10 23：35。
手术时长：499 min。
手术经过：患者取仰卧位，麻醉成功后取平卧位。食管超声提示：主动脉瓣环径22 mm，主动脉窦正常，升主动脉扩张，约49 mm。主动脉瓣增厚、钙化，左-右冠瓣融合，呈功能二瓣化，开放重度受限，收缩期主动脉瓣前向峰值流速：393 cm/s，峰值压差：62 mmHg，平均流速201 cm/s，平均压差22 mmHg，舒张期主动脉瓣下探及少里反流信号，二尖瓣瓣环钙化，收缩期二尖瓣房侧探及中量反流信号。胸骨正中切囗开胸，切开心包予以悬吊，探查见升主动脉扩张。静脉肝素化，右侧股动脉、腔房管插管建立体外循环，降温后阻断升主动脉远端，切开升主动脉，左、右冠直接灌注含血心脏停搏液，心脏停搏满意。探查见主动脉瓣瓣叶及瓣环钙化、增厚、粘连，左-右冠瓣融合，剪除病变的主动脉瓣瓣叶，清除钙化斑块，间断缝合植入爱德华21#Inspiris主动脉瓣生物瓣，剪除扩张的升主动脉，置换马奎28#人工直血管。复温，充分排气后开放循环，心脏自动复跳。食管超声探查：主动脉瓣为人工瓣回声，瓣叶活动良好，人工瓣运动、血流未见异常，升主动脉人工管腔血流通畅。收缩期二尖瓣房侧探及中到大量反流信号，余瓣膜未探及明显异常血流信号。与患者家属沟通后再次降温，右侧股动脉、上下腔静脉建立体外循环，主动根部灌注含血心脏停搏液，心脏停搏满意。切开右房及房间隔，探查二尖瓣无明显腱索断裂及脱垂，瓣环钙化，中到大量反流。行双孔法二尖瓣成形，成形后注水试验见二尖瓣无明显反流，缝合房间隔及右房切开口，复温，充分排气后开循环，室颤，20 J心内除颤，恢复窦性心律。调整后停机，放置临时起搏导线，连接起搏器，起搏心律，85次/分。食管超声探查：收缩期二尖瓣房侧探及微少量反流信号。拔除各插管，鱼精蛋白中和肝素，放置心包、纵隔引流管，清点纱布器械无误，彻底止血后逐层关胸。术中渗血较多，为改善凝血功能，输注B型Rh阳性血小板1个治疗量，冷沉淀10 u。15：00、18：00分别应用头孢呋辛钠针1.5 g预防感染，无不良反应。术毕，HR 85次/分，BP 112/54 mmHg，木中输液1400 mL，出血800 mL，尿量1500 mL。
术中输血：B型Rh阳性冷沉淀10 u、血小板1个治疗量。
组织病理：主动脉瓣、主动脉壁。
植入物：爱德华21# Inspiris主动脉瓣生物瓣、马奎28#人工血管、胸骨结扎带2根。
四、护理
1．术前护理
（1）术前护理术前一天访视患者，护理人员来到患者身边，轻握其双手与之交谈，耐心倾听患者的顾虑，并针对其可能存在的焦虑、抑郁情绪给予开导，并向患者讲解手术的目的、注意事项、可能达到的预期效果等，树立其面对疾病治愈的信心。必要时可通过播放舒缓的音乐营造温馨的气氛，以减少其不良情绪。
（2）提前30 min调节手术室内的温度及湿度至适宜范围．手术过程中注意对患者给予必要的遮挡，同时注意保护好患者的隐私，遮挡其私处，减少不必要的人员流动。
（3）在为患者摆放体位时，询问并观察患者是否舒适。并将手术部位完全暴露，避免因长时间保持一个体位而造成局部血液循环不畅等情况。手术体位既要符合手术要求，又能使患者舒适安全。各种垫子要柔软、安放舒适，各隆突部位贴好保护膜以防局部压力性损伤。
（4）手术器械及用物的准备：除颤仪，除颤板，电刀机器，负极板及连接线，电刀头，制冰机，制冰用乙醇，自体血回收机，心脏手术器械及一次性无菌物品。熟练掌握手术中的各种仪器设备的性能、操作程序、正确的使用方法。
2．术中护理
（1）皮肤完整性受损：手术时间长，手术体位特殊，在骶尾部等受压部位放置防压力性损伤垫。使用电刀前正确粘贴负极片，粘贴处皮肤完整，肌肉丰富。使用正确大小的负极板，禁止剪裁，确保电流回路，在正确位置粘贴体外除颤板。
（2）根据手术需要调节手术台倾斜方向和高度，器械护士提前20 min洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。协助巡回护士将负极板线、电刀线连接并调节好，并与器械护士一起检查器械性能并清点器械敷料。
（3）器械护士在配合瓣膜置换手术时，要熟练掌握该手术的手术步骤，了解主刀医生的习惯，同时术中要正确安装，传递瓣膜，特别是生物瓣膜，价格昂贵，冲洗瓣膜时要按照说明正确处理。
（4）预防低体温的发生：室温调节22～25℃，湿度40%～60%。术前盖棉被，术中非手术区域覆盖被单或使用暖风机、水床。静脉输入液体使用液体加温仪。术前加温冲洗液，消毒液。
（5）术中密切观察手术进行情况和监测患者生命体征，在前30 min及术中3 h遵医嘱给予抗生素，随时做好各项工作协助麻醉师使患者平稳顺利度过手术。
（6）做好约束，预防坠床。
3．术后护理
（1）引流管护理：严格执行无菌操作，防止发生切口感染或尿道口逆行性感染。正确连接引流管与引流袋，维持引流通畅，不可受压，折曲、阻塞、漏气。过床时防止管道脱落。
（2）观察腹部切口敷料渗液、渗血情况，引流管的量及性质。
（3）皮肤护理：手术结束后，将粘贴在患者身体上的负极板及体外除颤板轻柔地揭下来，由于手术时间较长切莫暴力撕去，损伤皮肤。
（王 燕）