冠状动脉旁路移植术
一、病历摘要
姓名×××，女，71岁。
主诉：间断胸闷3年余，再发4 d，加重1 h。
现病史：3年前活动后出现胸闷，伴心慌、乏力，无胸痛，大汗，无咽紧，无头晕，无晕厥，无黑蒙，无咯血等，症状持续约3 min，休息后可缓解。此后上述症状间断发作，多于活动后出现，休息后可缓解，未行特殊治疗。4 d前活动后再次出现胸闷、气促不适，症状持续不缓解，就诊于巩义市中医院，入院查冠状动脉造影示：冠状动脉三支病变，予以对症药物治疗（具体不详），患者仍间断出现胸闷不适。1 h前无诱因出现胸闷、胸痛症状，伴后背部放射痛，伴大汗，症状持续不能缓解，遂急至我院就诊，急诊以“急性冠状动脉综合征”为诊断收入我科。发病来，患者神志清，精神可，饮食可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：26年前左手因外伤食指、中指、无名指、小拇指缺如；否认高血压、糖尿病等病史，否认“病毒性肝炎”“结核”等传染病史，预防接种随社会进行，无重大外伤史，无手术史，无输血献血史。否认药物、食物过敏史。
个人史：生长于原籍。无长期外地居住史，无疫水、疫区接触史，无冶游史，不嗜烟酒。
婚姻史：19岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有4女。
月经生育史：初朝15岁，每次持续3～5 d，周期28 d，绝经年龄50岁。经量一般，无痛经，经期规则。孕4产4，育4女。
家族史：父母已故（死因不详），1哥1姐3妹2弟，均体健，4女体健，家中无遗传病史及类似病史。
二、查体
体格检查：T 36.8℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 127/62 mmHg，体重48.1 kg。发育正常，营养良好，无病容，表情忧虑，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。发育正常，营养中等，神志清，精神一般全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，无瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大、对称、无血管杂音、无触痛。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。
专科检查：口唇无紫绀，颈静脉无怒张，心前区无隆起，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心尖冲动位置正常，心前区未触及震颤，心界无扩大，心率94次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝肋缘下未触及，双下无水肿，周围血管征明性，无杵状指（趾）。
辅助检查：心电图（入院时）：窦性心律；ST-T异常。
初步诊断：1．冠状动脉粥样硬化性心脏病；2．急性冠状动脉综合征；3．CCSⅡ级。
三、手术记录
手术名称：四根或以上冠状动脉的（主动脉）冠状动脉旁路移植。
麻醉方法：静吸复合全身麻醉。
手术开始时间：2021-11-01 14：24。
手术结束时间：2021-11-01 17：45。
手术时长：201 min。
手术经过：麻醉达成后，取平仰卧位，常规消毒、铺无菌巾，取前正中切口长约24 cm，依次切开皮肤、皮下组织，纵劈胸骨进胸，取左乳内动脉备用，应用Terumo内窥取大隐静脉备用，切开心包，探查冠状动脉三支血管均触及大量斑块。应用HK心脏稳定器稳定心脏，依次完成左乳内动脉与前降支端-侧吻合，runoff 2.0 mm，大隐静脉与后降支端-侧吻合，runoff 1.75 mm，再分别与第2边缘支、第1边缘支侧-侧序贯吻合，runoff 1.5 mm。升主动脉上侧壁钳，升主动脉打4.4 m孔，与大隐静脉吻合、探查吻合口无出血，血管桥通畅。彻底止血，放心包、胸骨后引流管，清点辅料器械无误，查无活动性出血，依次关胸。术毕麻醉未醒带气管插管返ICU，术中出血400 mL，输液量2000 mL，尿量1200 mL，自体血回输235 mL，术毕：T 36.5℃，P 60次/分，R 12次/分，BP 115/50 mmHg。分别于麻醉诱导及术中3 h应用头孢呋辛钠1.5 g静注抗感染治疗。
术中输血：无。
组织病理：无。
植入物：胸骨固定器×2，钛缆×2。
四、护理
1．术前护理
（1）术前一天访视患者，护理人员来到患者身边，轻握其双手与之交谈，耐心倾听患者的顾虑，并针对其可能存在的焦虑、抑郁情绪给予开导，并向患者讲解手术的目的、注意事项、可能达到的预期效果等，树立其面对疾病治愈的信心。必要时可通过播放舒缓的音乐营造温馨的气氛，以减少其不良情绪。
（2）提前30 min调节手术室内的温度及湿度至适宜范围．手术过程中注意对患者给予必要的遮挡，同时注意保护好患者的隐私，遮挡其私处，减少不必要的人员流动。
（3）在为患者摆放体位时，询问并观察患者是否舒适。并将手术部位完全暴露，避免因长时间保持一个体位而造成局部血液循环不畅等情况。手术体位既要符合手术要求，又能使患者舒适安全。各种垫子要柔软、安放舒适，各隆突部位贴好保护膜以防局部压力性损伤。
（4）手术器械及用物的准备：由于该患者取大隐静脉需要微创，术中要准备腔镜用物品，准备摄像系统，荧屏监视器，冷光源和光缆，气腹机，气腹管和二氧化碳，电凝电切系统，腹腔镜手术基本器械，腹腔镜器械的性能、清洁、保养、消毒。同时还要准备除颤仪，体外除颤片，电刀机器，负极板及连接线，电刀头，制冰机，制冰用乙醇，自体血回收机，心脏手术器械及一次性无菌物品。由于该患者取大隐静脉需要微创，术中还要准备腔镜用物品，器械较多，因此要熟练掌握手术中的各种仪器设备的性能、操作程序、正确的使用方法以及其性能、清洁、保养、消毒。
2．术中护理
（1）皮肤完整性受损：手术时间长，手术体位特殊，在受压部位放防压力性损伤垫或充气气球以及棉垫。搭桥手术消毒范围较大，使用电刀前正确粘贴负极片，粘贴处皮肤完整，肌肉丰富，避开术野及消毒液可能存留的地方，使用正确大小的负极板，禁止剪裁，确保电流回路。
（2）根据手术需要调节手术台倾斜方向和高度。器械护士提前20 min洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。协助器械护士将负极板线、电刀线连接并调节好，并与器械护士一起检查器械性能并清点器械敷料。
（3）预防低体温的发生：暖风机、血液加温仪或水床维持体温。室温调节22～25℃，湿度40%～60%。术前盖棉被，术中非手术区域覆盖被单或使用暖风机、水床。静脉输入液体使用液体加温仪。术前加温冲洗液。
（4）术中密切观察手术进行情况和监测患者生命体征，随时做好各项工作。协助麻醉师使患者平稳顺利度过手术。
（5）做好约束，预防坠床。
3．术后护理
（1）皮肤护理：手术结束后，将粘贴在患者身体上的负极板及体外除颤板轻柔地揭下来，由于手术时间较长切莫暴力撕去，损伤皮肤。
（2）引流管护理：严格执行无菌操作，防止发生切口感染或尿道口逆行性感染。正确连接引流管与引流袋，维持引流通畅，不可受压，折曲、阻塞、漏气。过床时防止管道脱落，转运过程中要妥善安放。
（3）观察胸部切口敷料渗液、渗血情况，引流管的量及性质，出手术室前将引流出的液体放空，在各个引流管道上贴好标识以便与监护室人员进行交接。
（王 燕）