胸膜手术（胸腔闭式引流术）
（一）概述
1．胸腔、胸膜与胸膜腔的相关解剖
（1）胸腔：由胸廓和膈围成，上界是胸廓上口，与颈根部通连，下界是膈，借以和腹腔分隔。胸腔内容纵隔的所有器官和组织，左、右两侧的胸膜囊和肺。
（2）胸膜：分为脏胸膜和壁胸膜。脏胸膜被覆于肺的表面，与肺紧密结合，并伸入叶间裂内。壁胸膜贴附于胸内筋膜内面、膈上面、纵隔侧面，并突至颈根部。根据壁胸膜配布部位不同，分为肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶。胸膜顶上面覆以胸膜上膜，有固定和保护作用。
（3）胸膜腔：是脏胸膜与壁胸膜围成的一个封闭的腔隙，左右各一，互不相通。
（4）胸膜隐窝：壁胸膜与脏胸膜之间大部分互相贴近，故胸膜腔是潜在的腔隙，但在壁胸膜各部相互转折处，肺缘不能伸入其内，这些部位的胸膜腔称为胸膜隐窝。
2．胸膜的血管、淋巴和神经
（1）血管：壁胸膜的血液供应主要来自肋间后动脉、胸廓内动脉和心包膈动脉的分支，脏胸膜者来自支气管动脉和肺动脉的分支。静脉与同名动脉伴行，最终注入上腔静脉和肺静脉。
（2）淋巴：胸膜的淋巴管位于间皮深面的结缔组织中。脏胸膜的淋巴管与肺的淋巴管吻合，注入支气管肺淋巴结。壁胸膜各部的淋巴管回流不同，分别注入胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结、隔淋巴结、纵隔前后淋巴结和腋淋巴结。
（3）神经：脏胸膜由肺丛的内脏感觉神经支配，肺丛位于肺根前、后方。脏胸膜对触摸、温度等刺激不敏感，定位不准确，但对牵拉敏感，故肺手术时可经肺根进行局部麻醉，以阻滞肺丛的传入冲动。壁胸膜由脊神经的躯体感觉神经支配，肋间神经分布至肋胸膜和膈胸膜周围部，膈神经分支分布至膈胸膜中央部、纵隔胸膜和胸膜项。壁胸膜对机械性刺激敏感，痛阈低，定位准确。胸膜炎时，常可引起壁胸膜牵涉性痛，如出现胸腹部痛或颈肩部痛等。
（二）胸腔闭式引流术
1．手术适应证
（1）外伤性血、气胸。
（2）自发性气胸，肺压缩大于50%。
（3）大量或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者。
（4）脓胸早期者。
（5）开胸术后引流。
2．麻醉方式
局部麻醉。
3．手术体位
取斜坡仰卧位。患侧上肢上举，标记切口。
4．术前准备
（1）患者准备：患者可采取坐位或半坐位，上肢抬高抱头或置于胸前。
（2）物品准备：闭式引流包、胸管1～2根及胸瓶、10×34号大三角针、0号丝线、10 mL注射器、2%利多卡因、生理盐水。
5．手术方法及手术配合（表2-2）
表2-2 胸腔闭式引流术的手术方法及手术配合
（三）专科手术护理
1．护理评估
（1）评估患者生命体征、辅助检查阳性结果：如肺功能、呼吸型态、胸膜腔积气、气液平面、胸部大片密度增高阴影等。
（2）评估患者的血氧饱和度。
（3）评估患者病史与临床表现。
2．护理诊断
（1）气体交换受损：与疼痛、疾病有关。
（2）有低效型呼吸型态的危险：与手术创伤、疼痛有关。
（3）有休克的危险：与手术创伤、疼痛有关。
（4）有大出血的危险：与手术意外损伤胸壁、肺血管有关。
3．护理措施
（1）备肋间开胸器械，以供突发意外损伤时急救。
（2）体位护理：斜坡位（半坐卧位），患者仰卧，抬高手术床头背板45°，患侧上肢屈肘上举，自然置于头边。
（3）引流护理：根据患者年龄、病史备胸腔引流管1～2根，水封式胸腔引流瓶1～2套，生理盐水500～1000 mL。胸腔积液或积气时，放置引流管1根，积液、积气同时存在时，需放置引流管2根。正确连接引流管和引流瓶，引流管与引流瓶连接前，应妥善固定引流管、引流瓶内注水500 mL，与引流管相连的连接管必须是与浸没于引流瓶内液面下的水封管连接。引流管与引流瓶连接好后立即记录引流瓶液体量（以引流瓶刻度为准）或在引流瓶外液面处做明显标识。引流管不可受压、折曲、阻塞、漏气，维持引流通畅。胸腔引流瓶放置应低于胸腔引流出口60 cm以上。搬运患者过程中，必须夹闭引流管。
（4）严密观察病情及生命体征变化，监测血氧饱和度。