十四、股骨干骨折
股骨干骨折是指股骨转子以下至股骨髁上的部位发生的骨折。一般包括股骨小粗隆下2～3 cm和股骨髁上2～3 cm的股骨部分骨折。因股骨干周围有大量血管，故骨折后可造成大量内出血。本病临床常见，小儿及青壮年尤为多见，老年人相对比例较小，男性多于女性。
本病隶属于中医大腿骨骨折、大楗骨骨折范畴。
（一）病因病理
直接暴力打击、挤压或间接暴力的杠杆作用、扭转作用，均能引起股骨干骨折。前者引起的多为横断或粉碎性骨折，后者引起的多为斜面或螺旋形骨折，均属不稳定性骨折；儿童则可能为不全或青枝骨折，属稳定性骨折。
骨折断端因受暴力作用、肌群的收缩、下肢本身的重力及搬运的影响，可发生各种不同的移位。股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌、臀中、小肌及外旋肌的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位，骨折远段由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位；中1/3骨折，两断端除有重叠外，移位无一定规律，多数骨折近端有外展屈曲倾向，远端因内收肌的作用，其下端向内上方移位，故骨折断端多向前外突起成角；下1/3骨折，因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位，严重者，骨折端有损伤腘动脉、腘静脉及坐骨神经的危险。
（二）辨证施治
1．股骨干上1/3骨折
骨折处肿胀，疼痛，可见瘀斑，外观畸形，其骨折近端产生屈曲，外展，外旋移位，骨折远端产生向后，向上，向内移位。
患者仰卧位，一助手固定骨盆；另一助手用双手握小腿上段，顺势拔伸，并徐徐将伤肢屈髋90°、屈膝90°，沿股骨纵轴方向用力牵引，矫正重叠移位后，取用手法整复：将伤肢外展，并略加外旋，然后由助手握近端向后挤按，术者握住远端由后向前端提。
2．股骨干中1/3骨折
骨折处肿胀，疼痛，可见瘀斑，外观畸形，其骨折两断端除有重叠外，无一定规律性移位，视暴力方向而异。当骨折断端尚有接触而无重叠时，向外成角。
手法整复：矫正重叠移位后，将伤肢外展，同时以手自断端的外侧向内挤压，然后以双手在断端前后、内外夹挤。
3．股骨干下1/3骨折：骨折处肿胀，疼痛，可见瘀斑，膝头节伸屈功能障碍甚至消失。骨折远端向后倾斜，并有可能出现损伤腘动脉，腘静脉及坐骨神经的症状。
1）手法整复：矫正重叠移位后，在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以紧挤在腘窝内两手作支点将骨折远端向近端推迫。
2）固定方法。
（1）夹板固定：复位后根据骨折部位不同放置压垫，上/骨折放在近端的前方和外侧，中1/3骨折放在断端的外侧和前侧，下1/3骨折放在近端的前方，再用夹板固定。
（2）持续牵引：夹板固定后，应按不同年龄采用不同的牵引方式。①垂直悬吊皮肤牵引：适用于3岁以下儿童。此法把伤肢和健肢同时垂直向上悬吊，可避免幼儿不合作引起的断端旋转，牵引期间臀部离床，并注意双下肢血液循环情况。②水平持续牵引：较大儿童及成年患者适用。股骨髁上牵引，适用于中1/3骨折及远侧骨折端向后移位的下1/3骨折。股骨髁间牵引，适用于骨折位置很低且远端向后移位的下1/3骨折。胫骨结节牵引，适用于上1/3骨折及骨折远端向前移位的下1/3骨折。上1/3骨折应置于屈髋外展位，中1/3骨折置于外展旋中位，下1/3骨折远端向后移位时应置于屈髋屈膝旋中位。
（三）辨证施护
1．牵引期间其牵引重量严格遵医嘱
采用滑动牵引可用较大的牵引力量持续牵拉，注意抬高床尾，以使身体向床头滑动，以对抗牵引，否则身体可因牵引而移向床尾。但床尾也不可过高以免患者头抵栏杆而影响牵引力。在持续牵引中，重叠、错位的骨折片得以拉开，复位。与此同时大腿周围的软组织由于受牵拉而紧张，对骨折片起到夹板的作用，而使骨折片拢在一起，从而使复位满意。整个牵引期间要随着局部软组织的病理变化，随时调整牵引重量，防止过牵。但其牵引重量的调整必须由主管医生决定。
2．保持所需体位
股骨干骨折患者的体位依骨折部位和移位情况而定。股骨干上1/3骨折，为适应近段移位宜取屈髋、外展位；股骨中1/3骨折宜取中立位或轻度屈髋外展位；股骨下1/3骨折宜取轻度屈髋中立位，其中行股骨髁上或髁间牵引者，膝关节宜置伸直位或微屈曲位，胫骨结节牵引者，膝关节宜置屈曲位。另需注意，股骨上1/3骨折患者的床旁桌应置于患侧。这样，当患者使用时，躯干偏向患侧，从而使躯干的轴线与床的边线经常保持平行状态，使患肢能保持相应的外展位。反之，若将床旁桌置于健侧，则在患者使用时，躯干向健侧偏斜，使躯干的轴线与已固定于外展位的患肢的轴线经常处于平行状态，而起不到外展的作用。
3．手术切开复位内固定的护理
股骨干骨折一般都采用保守疗法。其手术常见的有钢板螺丝钉内固定或髓内针内固定术。前者术后一定要在牵引保护下直到愈合；后者术后可早期离床，但应注意患肢不能负重，术后应注意观察有无出血，并适当予以止痛。鼓励患者进行功能锻炼。
4．功能锻炼
麻醉消失后即可开始指导患者做距小腿关节的背伸及股四头肌舒缩活动。
牵引固定两周，开始锻炼髋、膝关节的活动。即健足蹬床，双手置于背后，支撑练习抬臀，使身体离开床面，以活动膝髋关节。
牵引至第3周时，可加大膝髋关节的活动范围。双手拉住牵引架上的拉手，健足踩床支撑，引体向上、挺胸、收腹、抬臀，使膝髋关节与躯干成一平线。
牵引至第4周时经上述锻炼后膝髋关节活动范围已加大，臂力也有所加强，可以练习用双手攀住牵引架上的横杆，以健足踩床站立。
经4～5周的牵引及功锻炼后复查X线片，如对位良好且有少量骨痂，即可解除牵引。
去除牵引后，需维持其原体位，用枕头垫起继续练习抬臀及距小腿关节背伸活动。1周后可持双拐下地行走，循序渐进地练习患肢负重。两周后酌情改用单拐，但应注意股骨上1/3骨折者，宜患侧持单拐，股骨中、下1/3骨折者，宜健侧持单拐。再经1～2周即可弃拐。
5．拐杖的选择与使用
拐杖最适宜的高度为自足跟向上至腋窝下2～4 cm。太高腋窝部受压，太低则不稳定。拐杖须笔直，扶手宜坚固，拐头须用橡胶包裹，腋托应置衬垫。
拐杖的使用方法：使用拐杖时应手臂用力，不能依赖两腋支撑。起步时，先出双拐，勿伸出过远，两拐应保持方向一致，两拐之间的距离应稍大于肩宽。如果两拐伸出过远或两拐距离过宽，身体将会前倾，造成起步困难；伸出过窄或两拐方向不一致，则不稳，易将患者跌倒。
初用拐者应先伸出半步，起步时先患腿后健腿。同时注意患腿的足着地应按正常步态时脚的着力点的顺序是足跟→跖外侧→第1跖骨头依次着地，不可仅以足尖着地，以免因用力不均，而致骨折部发生成角畸形。
骨折若有向外成角或有向内成角畸形的倾向，使用单拐时，必须将拐放于患侧，反之则放于健侧，可使成角逐渐得到矫正。
（四）心理调护
本病因多发于儿童和青壮年，其心理问题主要发生在功能锻炼期。儿童因对疼痛的恐惧而害怕练功甚至拒绝练功，护理人员应对患儿进行诱导，同时向患儿家长宣传练功对本病恢复的重要性，取得病儿家长的配合。青壮年患者在功能锻炼期由于身体条件好，加之工作、家庭等负担，往往会产生急躁情绪，急于求成。护理人员应理解此类患者的处境及心情，耐心讲解有关骨折愈合过程的医学知识，使其了解急于求成只能是对骨折的愈合造成干扰，甚至使骨折畸形愈合或造成新的损伤。
（五）家庭护理
1．股骨上1/3骨折去除牵引后，需用外展板进行固定，应注意保持外展板的位置，以保持有效固定。
2．严格按医护人员的要求进行功能锻炼。
3．持拐活动时要注意加以保护，以防跌倒而造成新的损伤。
4．患肢负重要循序渐进，不可急于求成。
5．骨折未完全愈合前应按医生的要求定期复查。
6．饮食宜富含蛋白质及钙质。