二、临床表现
（一）健康史
慢性肾衰竭的患者一般有多年的慢性肾脏疾病病史，详细评估患者的患病经过、既往治疗及用药情况；评估患者有无出现恶心、呕吐、消化道出血、头晕、胸闷、气促、皮肤瘙痒、下肢水肿、少尿等表现。
（二）身体状况
1．水、电解质和酸碱平衡失调
可出现“三个可高可低，二高一低，一酸”，即高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、高磷血症、高镁血症、低钙血症、代谢性酸中毒等。
2．胃肠道表现
食欲缺乏是最常见和最早期的表现。此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡也很常见，严重者可发生上消化道出血，主要与胃黏膜糜烂有关。
3．心血管系统表现
（1）高血压：高血压主要是由于水钠潴留引起，也与肾素活性增高有关。高血压可引起左心室肥厚扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可发展为恶性高血压。
（2）心力衰竭：是慢性肾衰竭患者常见的死亡原因之一。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。
（3）心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。严重者可发生心脏压塞。
（4）动脉粥样硬化：常有高三酰甘油血症及轻度胆固醇升高，动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的死亡原因之一。
4．呼吸系统表现
可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等表现。若发生酸中毒，可表现为深而长的呼吸。晚期患者呼出的气体伴有尿臭味。
5．血液系统表现
（1）贫血是尿毒症患者必有的症状，多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等。
（2）出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与黏附力下降以及凝血因子减少等有关。
（3）白细胞异常：部分患者可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，易发生感染。
6．神经、肌肉系统表现
神经系统异常包括中枢和外周神经病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经病变多见于晚期患者，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症患者常可出现肌无力和肌肉萎缩等。
7．皮肤表现
常有皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容。与贫血、尿素霜的沉积等有关。
8．肾性骨营养不良症
简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。与活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进等有关。
9．内分泌失调
肾衰时可出现多种内分泌紊乱，如女性闭经、不孕，男性阳痿、不育等。
10．感染与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关
最常见为肺部感染和尿路感染，而血液透析患者易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。感染为患者主要死因之一。
11．代谢失调
可有体温过低、糖类代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等。
（三）辅助检查
1．血常规检查
红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数可升高或降低。
2．尿液检查
夜尿增多，尿渗透压下降。尿沉渣检查中可见红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型。
3．肾功能检查
内生肌酐清除率降低，血肌酐、血尿素氮水平增高。
4．血生化检查
血浆清蛋白降低，血钾和血钠可增高或降低，血磷增高、血镁增高、血钙降低、代谢性酸中毒等。
5．B超或X线平片
双肾缩小。
（四）心理-社会状况
慢性肾衰竭患者的预后不佳，治疗费用又较昂贵，患者及其家属心理压力较大，会出现各种情绪反应，如抑郁、恐惧、绝望等。护理人员应细心观察，以便及时了解患者及其家属的心理变化。评估患者的社会支持情况，如经济状况等。
（五）处理原则
1．治疗原发病，纠正加重慢性肾衰竭的因素
纠正某些可逆因素，如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，保护残存肾功能。
2．延缓慢性肾衰竭的发展
（1）饮食治疗：饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”肾单位的破坏速度，个体化给予低蛋白饮食。
（2）应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒症患者维持较好的营养状态，避免负氮平衡，并有助于减轻尿毒症症状。
（3）控制高血压：控制高血压对延缓肾衰竭具有十分重要的意义。首选药物为血管紧张素Ⅱ抑制剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），既可降压，又可降低肾小球内压，减轻蛋白尿。血管紧张素Ⅱ抑制剂使用愈早，时间愈长，疗效愈明显。
（4）中医药治疗：在西医治疗基础上，进行中医辨证施治，加用冬虫夏草、川芎等中药，有一定疗效。
（5）其他：高脂血症者降血脂，可用他汀类药物等。高尿酸血症通常无须治疗，但若有痛风，则可口服别嘌醇。
3．并发症的治疗
1）水、电解质和酸碱平衡失调。
（1）钠、水平衡失调：有水肿者，应限制盐和水的摄入。若水肿较重，可使用利尿剂（如呋塞米）。已透析者，应加强超滤。若水肿伴稀释性低钠血症，应严格限制摄水量，每天入量以前一天的尿量加500 mL为宜。如果水钠平衡严重失调致病情危重，可选用透析治疗。
（2）高钾血症：尿毒症患者易发生高钾血症，应定期监测血钾。当血钾超过6.5 mmol/L，心电图表现异常变化时，应予紧急处理：予10%葡萄糖酸钙10～20 mL，稀释后缓慢静注（不少于5 min）；5% NaHCO3静滴，纠正酸中毒并同时促使钾离子向细胞内移动；50%葡萄糖液50 mL加普通胰岛素10U缓慢静注；钠型离子交换树脂15～30 g口服，每天3次。以上措施无效时，选用透析治疗。
（3）代谢性酸中毒：一般可通过口服NaHCO3纠正，严重者静脉补碱。若经过积极仍不能纠正，应及时透析治疗。
（4）钙、磷代谢失调：一般进餐时口服碳酸钙2 g，每天3次，既可供给机体钙，又可减少肠道内磷的吸收，同时还有利于纠正酸中毒。若血磷正常、血钙过低，可口服葡萄糖酸钙。若血磷正常、血钙过低、继发性甲状旁腺功能亢进明显者，给予骨化三醇口服，有助于纠正低钙血症。
2）心血管系统并发症。
（1）尿毒症心包炎：透析可改善心包炎的症状，当出现心脏压塞时，应紧急切开心包引流。
（2）心力衰竭：限制水和钠的摄入、使用利尿剂、洋地黄类、血管扩张剂等，但疗效较差。肾衰竭并发心力衰竭主要是由于水钠潴留所致，可用透析疗法脱水。
3）呼吸系统并发症：尿毒症肺炎可用透析疗法，能迅速获得疗效。
4）血液系统并发症：主要是治疗贫血，常用重组人类促红细胞生成素（rHuEPO），疗效显著，应注意同时补充造血原料，如铁、叶酸等，也可小量多次输血。治疗目标为血红蛋白达110～120 g/L。
5）感染：根据细菌培养和药物敏感试验合理选择无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物治疗，并按肾小球滤过率来调整药物剂量。一般常选用青霉素类、头孢类等，不用或少用氨基糖苷类抗生素。
6）神经-精神和肌肉系统症状：充分透析可改善神经-精神和肌肉系统症状，肾移植成功后，外周神经症状可显著改善。骨化三醇和加强营养补充可改善部分患者肌肉的症状。
7）其他：皮肤瘙痒者可外用乳化油剂或炉甘石洗剂涂抹，此外，口服抗组胺药、控制磷的摄入、强化透析及甲状旁腺切除术对部分患者皮肤症状有效。
4．替代治疗
（1）透析疗法：可替代肾的排泄功能，但无法替代其内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析各有优缺点，可根据患者具体病情选用。
（2）肾移植：同种异体肾移植是目前治疗终末期肾衰竭最有效的方法。