化脓性脑膜炎患儿的护理
化脓性脑膜炎（purulent meningitis，PM）又称细菌性脑膜炎，是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，部分患儿病变可累及脑实质。本病在儿童尤其是婴幼儿中较常见。本病死亡率为5%～10%，1/3患儿出现神经系统后遗症，属于儿童严重感染性疾病。
（一）概述
1．病因
1）致病菌：在我国，脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎占2/3以上。不同年龄儿童感染的致病菌有很大差异，2个月以下幼婴和新生儿及免疫缺陷病者易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者大肠埃希菌占第一位，其次为变形杆菌、铜绿假单胞菌、产气菌等。
2）易感因素：儿童防御、免疫功能均弱，血-脑脊液屏障功能较差，致病菌容易侵入而引起化脓性脑膜炎。一些先天性神经系统发育不全，如脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出等，易导致病原侵入中枢神经系统。
3）入侵途径：致病菌可通过多种途径侵入脑膜。
（1）直接血行播散：致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿皮肤、胃肠道黏膜或脐部也常是侵入门户。当儿童免疫力下降时，细菌可通过血-脑脊液屏障到达脑膜。
（2）邻近组织感染：如中耳炎、乳突炎等，细菌可直接扩散至脑膜。
（3）颅内与外界存在直接通道：如颅骨骨折，神经外科手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出等，细菌可直接进入中枢神经系统。
2．发病机制
主要是病原菌侵入脑膜，在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成以蛛网膜、软脑膜和表层脑组织为主的炎症反应，引起一系列病理生理反应。
3．治疗要点
1）抗生素治疗：抗生素使用原则为对病原菌敏感，在脑脊液中浓度高，能快速杀菌达到无菌化。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。目前，病原菌未明确前主要选择能快速在患儿脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素。抗生素治疗疗程视病原菌种类、病情轻重、有无并发症及治疗反应而定，一般金黄色葡萄球菌、耐药肺炎链球菌及肠道革兰阴性杆菌脑膜炎疗程宜3周以上；流感杆菌、肺炎链球菌脑膜炎疗程一般10～14 d；出现并发症需延长用药时间。
2）肾上腺皮质激素治疗：应用肾上腺皮质激素可以抑制炎症因子合成及降低其活性，从而减轻脑水肿，降低颅内压，增加脑血流和改善脑代谢。在抗生素治疗开始前或同时给予地塞米松，每日0.4～0.6 mg/kg，分4次静脉用药，连用2～3 d。
3）对症和支持治疗：控制惊厥、减低颅内压、抢救休克及DIC。维持水、电解质酸碱平衡。
4）并发症治疗。
（1）硬膜下积液，积脓：积液量多伴有颅内压增高症状，可采用硬膜下穿刺放出积液，放液量每次量少于15 mL。硬膜下积脓可进行局部冲洗，并注入抗生素及地塞米松。
（2）脑室管膜炎：可采用侧脑室穿刺引流缓解症状，选择安全敏感抗生素注入脑室。
（3）脑积水：可进行手术治疗。
（二）临床表现
1．健康史
（1）评估患儿的年龄、营养状态及生长发育史。
（2）了解患儿生产史和脐部情况（新生儿）及患病前有无呼吸道、消化道和皮肤感染史。
（3）了解患儿有无颅外伤及先天性神经或皮肤缺陷；有无造成机体免疫力低下的因素。
2．身体状况
不同病原菌所致脑膜炎的临床表现相似，主要表现为感染中毒、急性脑功能障碍、颅内压增高和脑膜刺激症状。年长儿与成人表现相似。婴幼儿表现较隐匿或不典型。
1）典型表现。
（1）感染中毒：表现为发热、烦躁、精神萎靡甚至感染性休克。
（2）急性脑功能障碍：进行性加重的意识障碍，出现行为异常、运动障碍如惊厥或肢体瘫痪，感觉异常如肢体麻木、痛觉过敏等。
（3）颅内压增高：出现头痛、呕吐，婴儿前囟饱满张力增高、头围增大。严重者出现瞳孔先缩小后扩大，对光反射消失，眼球固定，昏迷，呼吸节律不齐，表现提示发生脑疝。
（4）脑膜刺激征：颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基呈现阳性，其中颈强直最多见。
2）非典型表现：新生儿与小于3个月的幼婴儿表现多不典型。起病隐匿，常缺乏典型症状和体征。表现为出生时正常，数日后出现肌张力低下、少动、哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则等非特异性症状。发热可有可无，甚至体温不升。颅内压增高表现可不明显，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离。惊厥表现不典型，呈局限性发作或各种不显性发作。查体仅见前囟张力高，而少有其他脑膜刺激征，前囟隆起出现较晚。
3）并发症和后遗症。
（1）硬膜下积液：发生率一般为10%～60%，多见于1岁以内肺炎链球菌及流感嗜血杆菌感染的脑膜炎患儿。硬膜下积液可发生在化脓性脑膜炎同时或出现症状数小时或数日后，经48～72 h治疗后脑脊液好转但体温不退或退而复升或病情反复的患儿首先考虑该并发症的可能。可通过颅骨透照检查、头颅CT扫描或硬膜下穿刺诊断。硬脑膜下腔的液体如超过2 mL，蛋白定量在0.4 g/L以上，可确诊。
（2）脑室管膜炎：多见于年龄小、未及时治疗和革兰阴性杆菌感染患儿，可造成预后不良和严重后遗症。出现病情危重、惊厥频繁、呼吸衰竭等严重表现，常规治疗效果差，CT扫描有明显脑室扩大，脑脊穿刺脑脊液细菌培养、涂片阳性，且多与腰椎穿刺检查结果一致可确诊。
（3）脑积水：常见于治疗不当或治疗过晚的新生儿和小婴儿。患儿出现烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥发作，头颅进行性增大，颅缝分离，头颅“破壶音”和头皮静脉曲张。
（4）后遗症：年幼者更常见。患儿急性期如有严重抽搐、长时间意识不清和其他明显脑损伤表现，均有可能发生神经系统后遗症，如肢体瘫痪、智力低下、癫痫、视力障碍、听力障碍及行为异常等。
3．心理-社会状况
评估患儿有无因疾病和住院出现不适反应，年长有无因疾病危重，出现焦虑、抑郁情绪；评估患儿家长对疾病的认知，对治疗护理知识的了解程度，对患儿疾病的预后期望；评估患儿家长的心理情绪状态，有无焦虑、抑郁或内疚等心理反应；评估家庭环境、经济状况和社会支持情况等。
4．辅助检查
（1）脑脊液检查是确诊本病的重要依据。
（2）血液学检查：外周血常规白细胞总数大多增高，以中性粒细胞为主；血培养可帮助寻找致病菌；血清降钙素原有助于鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎。
（3）皮肤瘀点瘀斑涂片：有助于发现脑膜炎奈瑟菌。
（4）神经影像学：头颅CT或头颅MRI可发现脑实质病变和并发症。
（三）护理诊断
1．体温过高
与细菌感染有关。
2．颅内调适能力降低
与颅内炎症有关。
3．潜在并发症
脑疝。
4．有受伤的危险
与惊厥发作和意识障碍有关。
5．营养失调：低于机体需要量
与摄入不足、机体消耗增多有关。
6．焦虑/恐惧
与疾病预后不良有关。
7．知识缺乏
缺乏疾病有关护理和康复知识。
8．预期目标
（1）患儿体温恢复和维持正常。
（2）患儿颅内压恢复和维持正常。
（3）住院期间，无并发症发生。
（4）患儿住院期间得到及时有效护理，无受伤情况发生。
（5）患儿维持一定的营养状态，不发生营养不良。
（6）患儿家长能用正确的态度对待疾病，积极主动配合治疗和护理。
（7）患儿家长掌握一定疾病护理和康复方面知识。
（四）护理措施
1．维持体温正常
密切观察体温变化，发热患儿每4 h测体温一次，并观察热型及伴随症状。室温维持在18～22℃，湿度50%～60%，保持室内空气流通。低热不需特殊处理，体温超过38.5℃时给予物理降温，必要时给予药物降温，以防高热惊厥。及时更换被汗液浸湿的衣被，保持皮肤的清洁干燥。如有虚脱，应予保暖、补液。遵医嘱给予抗生素控制感染。
2．密切观察病情变化，防止并发症发生
监测生命体征，密切观察患儿意识状态、面色、意识、瞳孔、前囟等变化，并详细记录。及时发现惊厥发作先兆，如意识障碍、囟门隆起、躁动不安频繁呕吐、四肢肌张力增高，及时给予处理。警惕脑疝、呼吸衰竭等危象出现。密切监测硬膜下积液、脑积水、脑室管膜炎等并发症的发生，并做好各种急救物品的准备工作，配合急救处理。
3．防止外伤及意外
保证病室环境安全舒适，安排专人陪护患儿，保持患儿安静。患儿呕吐时防止误吸及窒息。惊厥发作时需去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，保护口腔防止舌咬伤，适当约束防止躁动受伤或坠床。协助患儿做好生活护理。协助患儿采取舒适的体位，并定时翻身，促进患儿维持皮肤完整性。
4．给予合理的营养
根据患儿年龄、体重及营养状况，供给机体所需的营养物质。选择高能量、高蛋白质、高维生素、易消化的清淡流质或半流质饮食。根据病情选择恰当的给予方式，如清醒患儿可采用经口进食，意识障碍患儿采用鼻饲或静脉营养。呕吐频繁患儿，需耐心喂养，少食多餐，必要时采取静脉营养。
5．减轻焦虑/恐惧
根据患儿年龄和心理发育特点，采取患儿能理解的方式表达安慰、关心和爱护。采用家长能接受和理解的方式介绍病情、治疗和护理，使其主动配合。关心安慰家长，并提供有效的信息，指导家长合适的发泄情绪，减轻家长负性情绪反应。
（五）健康指导
科普宣传化脓性脑膜炎的预防知识，积极治疗上呼吸道、消化道、脐部等感染性疾病。恢复期及有神经系统后遗症患儿，需指导家长制定适合患儿情况的康复方案，并协助实施，从而改善患儿预后，提高生活质量。
经过治疗和护理，患儿体温维持在正常值范围；能维持正常的颅内压，无其他并发症发生；住院期间患儿未发生安全事故；能保持安静、舒适；营养状况良好；住院治疗过程中得到一定的照顾，焦虑、恐惧情绪减轻；家长能说出本病护理和康复的主要内容。