五、开放性气胸
开放性气胸是指胸部创伤后，受伤的伤口形成通道，使胸膜腔与大气相通，空气随着呼吸动作自由出入胸膜腔。
（一）病因
所有可以导致胸部损伤的因素均可造成开放性气胸，如小弹片、低速枪弹、刀、玻璃等。
（二）发病机制
开放性气胸平时多见于交通事故、工伤事故等，战时多见于武器、利器伤。开放性气胸时，伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷程度取决于肺顺应性和脏壁层胸膜间有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔移向健侧，健侧肺也有一定程度的萎陷。肺萎陷使肺容量和潮气量减少，损失通气功能并产生肺内右向左分流，引起低氧血症。同时，由于健侧胸腔内压力仍可随呼吸周期而变化，吸气时负压更低，纵隔移位更多，呼气时负压减小，纵隔移位也减少，即形成纵隔摆动或扑动，使通气受损和肺内分流、低氧血症更加严重。纵隔摆动使心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉回心血量受阻，心排血量减少。纵隔摆动还可刺激纵隔及肺门神经丛，加之进出胸腔的空气刺激胸膜上的神经末梢，引起或加重休克，称为胸膜肺休克。此外，外界冷空气不断进入胸腔，还可以引起大量体温和体液散失，并可带入细菌和异物，增加感染机会。若伴有胸内脏器伤和出血，则伤情更加严重。开放性气胸所致呼吸和循环功能障碍的严重程度，取决于胸壁开放性创口的大小，创口愈大，肺萎陷和纵隔摆动愈严重，低氧血症愈严重。反过来，低氧血症迫使伤员加深和加快呼吸，进一步加剧了肺萎陷和纵隔摆动，加重呼吸和循环功能障碍，形成恶性循环。当胸壁创口大于声门时，如不及时采取措施，常可迅速导致死亡。
（三）临床表现
1．症状
严重呼吸困难、惶恐、烦躁不安、发绀、休克状态、伴肺损伤者可有咳嗽和咯血。
2．体征
胸壁上有创口与胸膜腔相交通，呼吸时伤口有空气进出胸腔的“嘶嘶”声。伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动的声音。
（四）急救与护理
1．封闭开放性创口
根据伤员所处现场的条件，设法尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包、多层清洁布块、干净衣物或厚纱布垫，在伤员深呼吸之末覆盖创口并包扎固定。如有大块凡士林纱布或无菌塑料布块则更好。封闭敷料要求达到不能漏气，但不可往创口内填塞敷料；敷料要足够大，范围应为创缘5 cm以上；包扎固定要牢靠，避免在搬动或转送途中松动、滑落。
2．胸腔解压
可用带活瓣的穿刺针排气或行临时性胸腔闭式引流术。一方面可以排除胸膜腔积气使肺复张，另一方面防止发展为张力性气胸。
3．保持呼吸道通畅
包括清除上呼吸道内的呕吐物、血块或分泌物，鼓励伤员咳嗽和排痰等。给予持续低流量吸氧，气道湿化。严密进行血氧饱和度监测。
4．其他
（1）严密观察生命体征，发现异常及时报告，给予患者半卧位，以利引流减轻疼痛。
（2）保持胸腔闭式引流管通畅，防止漏气、扭曲和脱落，注意观察引流液的性质、颜色和量。
（3）出现休克者给予输血补液，纠正休克。注意维持水电解质平衡。
（4）做好基础护理和心理护理，防止发生各种并发症。伤口疼痛剧烈者，可适当给予止痛药。
（陈小玲）