八、肺栓塞
肺栓塞是指由于内源性或外源性栓子阻塞肺动脉主干或其分支，致使所支配肺组织的供血和气体交换受到影响，引起呼吸困难、胸痛、咯血和休克等临床与病理生理综合征，并发肺出血或坏死者称肺栓塞。
（一）病因
1．右心血栓
见于各类心脏病合并长期心房颤动，右心房的附壁血栓及心内膜炎时肺动脉瓣的赘生物等脱落引起肺动脉栓塞。
2．周围静脉栓塞
以下肢深部静脉和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎的血栓脱落为常见。
3．癌栓
以肺癌、乳腺癌和消化系统的肿瘤、白血病等较为常见，癌细胞可产生激活凝血系统的物质（如组蛋白、组织蛋白酶），导致血液呈高凝状态，致血栓形成，恶性肿瘤本身的癌栓也可脱落。
4．脂肪和羊水栓塞
股骨、胫骨等长骨骨折所致的脂肪栓塞最为常见，此外严重创伤常可发生糜微粒积聚所致的高脂血症，引起脂肪栓；妊娠期或分娩时可发生羊水栓塞。
5．空气栓塞
意外事故和减压病可造成空气栓塞，心血管手术、肾周空气造影、人工气腹或输液操作不当，空气进入静脉或右心房可造成空气栓塞。
（二）发病机制
血栓运行到肺部对肺循环影响的大小，视血管阻塞的部位、面积、肺循环原有的储备能力以及肺血管痉挛的程度而定。栓子阻塞两支或相当于两支肺叶动脉及以上时称为巨大肺栓塞，当肺动脉两侧的主要分支突然被巨大的血块栓子阻塞以及血块表面的血小板崩解释放的体液因子如组胺、5-羟色胺、多种前列腺素、血栓素A2等进入肺循环，可引起广泛细小动脉痉挛；或因大量的小栓子同时发生肺小动脉栓塞造成肺循环横断面积过半时，均可使肺动脉压急升，右心室排血受阻，发生右心室扩张与右心室衰竭。
（三）临床表现
1．呼吸困难及气短
呼吸困难及气短为肺栓塞最重要的临床症状。呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重，持续时间长。
2．胸痛与腹痛
常为钝痛，若表现为胸骨后压迫性痛，可能为肺动脉高压或右心室缺血所致。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。因膈肌受刺激或肠缺血可出现腹痛等。
3．晕厥
往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴有脑供血不足。
4．咯血
当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，一般为小量咯血。
5．休克
巨大栓塞常伴有肺动脉反射性痉挛，可导致心排血量急剧下降，血压下降。
（四）急救与护理
1．嘱患者绝对卧床休息，尽量避免剧烈咳嗽和用力活动，保持大便通畅。做好心理护理，消除患者的紧张和恐惧情绪。
2．密切观察生命体征、静脉压、心电图及血气的变化，发现异常及时报告医师进行处理。
3．给予高浓度氧气吸入，迅速纠正低氧血症，血压下降者，可给予升压药物。
4．立即建立静脉通路，发生休克者给予抗休克治疗。
5．需要进行溶栓治疗者，做好溶栓治疗和护理，溶栓治疗中，严密观察有无出血，尤其是颅内出血表现。备血，做好输血准备。
6．进行抗凝治疗者，也要注意出血等并发症的发生，应用肝素时，一旦出现药物过量，可用鱼精蛋白对抗；应用华法林所致的出血，可用维生素K拮抗。
7．需要进行肺动脉血栓摘除、肺动脉导管碎解和抽吸血栓等手术者，应做好术前准备、术中配合和术后护理，尤其是抢救的准备。