四、肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是指肱骨髁上部位发生骨折而言。亦称臑骨下端骨折。临床多见于10岁以下的儿童。肱骨髁上部处于骨松质与骨密质交界处，且前后薄而内外宽，前侧有冠状窝，后侧有鹰嘴窝，两窝之间仅为一层极薄的骨板，所以髁上部位比较薄弱，在儿童时期尤其如此，故易发生骨折。本骨折隶属于中医肘部骨折范畴。
（一）病因病理
清·《医宗金鉴》曰：“肘骨者，胳膊中节上下支骨交接处也……若跌伤，其肘尖向上突出，疼痛不止，汗出战栗”，描述了肱骨髁上骨折伸直型的发病情况。
根据暴力形成和受伤机制不同，肱骨髁上骨折可分为伸直型、屈曲型、粉碎型3种。伸直型骨折是在伸肘位跌倒，掌心触地，地面反作用力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，骨折线由前下方斜向后上方，临床很常见。屈曲型骨折是由于肘关节在屈曲位跌倒，肘后侧触地，暴力经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，骨折线由后下方斜向前上方，临床较少见，且很少并发血管、神经损伤。粉碎性骨折比较少见，多发于成年人，常因肱骨下端受到压缩性的暴力所致。
（二）辨证施治
1．伸直型
肘部肿胀疼痛，甚至出现张力性水疱，局部压痛甚剧，肘关节功能丧失。肱骨髁上部位有异常活动和骨擦音，肘部呈半屈伸位，移位明显时，呈“靴状”畸形，在肘前可扪及突出的骨折近端。
2．屈曲型
肘部肿胀疼痛，肘后呈半圆形，在肘后可扪及突起的骨折近端。局部压痛明显，肘关节功能丧失，肱骨髁上部位有异常活动及骨擦音。
3．粉碎型
多见于成年人。
（1）手法整复：患者仰卧位，在适当麻醉下，一助手握住患者上臂，另一助手握住患者前臂，两助手对抗持续牵引，纠正重叠移位及成角移位。对于伸直型骨折，若有远段旋前（或旋后）畸形应先使前臂旋后（或旋前）。然后，术者两手分别握住远近段，相对挤压，矫正旋转和侧移位后，以两拇指从肘后推远端向前，两手四指重叠环抱骨折近端向右拉，并令远端助手在牵引下徐徐屈曲肘关节至90°，常可感到骨折复位骨擦音。对于屈曲型骨折，骨折远段向前方、侧方移位，术者以两拇指在患肢肘前顶住骨折远端的前方向后按压，两手2～5指置于骨近端的后方，并向前方端提，同时助手将患肢肘关节伸展到60°左右。两型骨折复位后，均应用合骨法，即在患肢远端做纵轴叩击、加压，使两骨折断端嵌插，以稳定骨折端。
（2）固定方法：采用上臂超肘小夹板固定法，前后的木板下端，有向前弯曲的弧形，内外侧直板下端各系一布带。另外还要选用合适的纸垫，梯形垫两块，一块置于尺骨鹰嘴部，另一块置于内侧内踝部，塔形垫一块放于外踝上方，将骨折近端向内侧推挤。如为伸直型，前侧垫放在骨折近端，后侧垫放在骨折远端。屈曲型纸压垫的放置与上述方法相反。
（三）辨证施护
1．密切观察有无血管痉挛、肌肉供血不足的症状
无论是用石膏固定还是应用夹板外固定或牵引治疗的患者，其肘关节周围在损伤后局部多有水肿，而易引起患肢缺血。缺血的症状多表现为：剧痛、桡动脉减弱或消失、末梢循环不良，手部皮肤苍白、发凉，被动伸屈手指可引起剧痛等。一般在肌肉持续缺血4～6 h后可造成缺血性挛缩；此为本病严重的并发症之一，如不及时采取措施，可因挛缩而致残。因此，一旦发现应及时通知医生进行处理。
早期缺血性挛缩的处理：热敷加按摩。但要注意按摩手法要轻，以抚摩及揉捏法为主。
较严重者应将肘部伸展，松解固定物及包扎的敷料，如仍不能缓解，应做好手术探查的准备工作。
2．密切观察有无正中神经损伤之表现
正中神经损伤在肱骨髁上骨折中也较常见。正中神经损伤表现为患肢拇、食、中三指屈指伸肌功能障碍，大鱼际肌萎缩，拇指对掌功能丧失，桡侧三个半指感觉消失。本病所造成的正中神经损伤多为挫伤，一般在3个月内多能自行恢复，但有少数因正中神经紧贴肱骨前方走行者，有时会造成正中神经断裂。
3．指导并协助患者做患肢功能训练
复位后1周内，只做握拳活动，每日数次。复位后2～3周时可在护士的帮助下做肘关节的伸屈活动，此时的伸屈为被动进行，动作宜轻缓，幅度应由小到大，从10°～20°开始，一般在3周后开始练习患肢主动伸屈活动。但成年人要根据愈合情况适当延长时间。
4．行夹板外固定者
应注意保持有效的外固定，经常检查夹板的松紧度是否适宜，有无移位。
5．行牵引治疗者常用做牵引方法
皮牵引或骨牵引，其装置为：一个沿肱骨纵轴牵拉的牵引力，一个将骨折近端向后牵拉的牵引力（即登禄普牵引法）。牵引时须注意保持有效的反牵引力，以维持有效牵引。一般抬高患侧上身可产生反牵引力。如牵引后拍片证明已复位，应持续牵引3周。应注意适当支持患肢以减轻疲劳感，如遇气候寒冷还应注意保暖。
6．使患肢维持在功能位置
故置患肢于屈肘位，此位置还可使骨折获得复位。
（四）心理调护
因儿童时期肱骨髁上部位在结构上最为薄弱，加之前关节囊及侧副韧带相对较坚固，故在肘外伤时不易脱位而多发生骨折。且本病多见于10岁以下儿童。在住院后患儿对新的环境会产生恐惧心理，对身着白色工作服的医务人员从心理上排斥，同时对疼痛不忍耐，对治疗不合作等均会有不同程度存在。此外患儿家属对治疗及功能锻炼给自己的孩子带来的痛苦从心理上承受不了。因此本病的心理护理应从患儿的家属做起，对家属讲清治疗及功能锻炼与预后的关系，以及使患儿解除恐惧所需家属的配合，以取得患儿家属的合作。为解除患儿的恐惧，护理人员应了解患儿的生活习惯、爱好、性格等，接触患儿时除语言亲切、表情温和外，各种护理操作亦切勿动作粗暴。为满足患儿对象属的依恋，可在非治疗时间放宽探视，以使患儿产生安全感。
（五）家庭护理
1．维持患肢功能位置，可以三角巾悬吊患肢，使之保持屈肘位。
2．保持三角巾、夹板或石膏的清洁、干燥，如有污染应及时到医院进行处理（三角巾污染可自行清洗）。
3．如发现患肢手部发凉，皮肤苍白或发紫，应及时就医。尤其是对无法解释的患肢疼痛更应引起注意。
4．在医务人员的指导下进行合理的功能锻炼。
5．饮食安排应高钙，并且非寒冷季节要增加户外活动，延长日照时间，以促进钙质的吸收利用。如为冬季要遵医嘱服用鱼肝油。
6．加强保护，避免再度受伤。