三、结核性脑膜炎
（一）概述
结核性脑膜炎（TMD）是由结核分枝杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症性疾病，是最常见的神经系统结核病。
结核分枝杆菌通过血行直接播散或经脉络丛播散至脑脊髓膜，形成结核结节，结节破溃后结核菌进入蛛网膜下腔，导致结核性脑膜炎。此外，结核菌可因脑实质、脑膜干酪灶破溃所致，脊柱、颅骨、乳突部的结核病灶也可直接蔓延引起结核性脑膜炎。
常用检查项目有脑脊液检查、头CT、头MRI、血沉等。
治疗方法有以下3种。
（1）抗结核治疗：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等。至少选择3种药物联合治疗，根据所选药物给予辅助治疗，防止药物不良反应。
（2）皮质甾体：用于减轻中毒症状、抑制炎症反应、减轻脑水肿、抑制纤维化，可用地塞米松或氢化可的松等。
（3）对症治疗：降颅压、解痉、抗感染等。
预后与患者的年龄、病情轻重、治疗是否及时彻底有关。部分患者预后较差，甚至死亡。
（二）临床表现
1．结核中毒症状
低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。
2．脑膜刺激症状和颅内压增高
早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视盘水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。
3．脑实质损害
如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核球或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。
4．脑神经损害
颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。
5．老年人TBM的特点
头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。
（三）护理诊断
1．体温过高
与炎性反应有关。
2．有受伤害的危险
与抽搐发作有关。
3．有窒息的危险
与抽搐发作时口腔和支气管分泌物增多有关。
4．营养失调：低于机体需要量
与机体消耗及食欲减退有关。
5．疲乏
与结核中毒症状有关。
6．意识障碍
与中枢神经系统、脑实质损害有关。
7．潜在并发症
脑神经损害、脑梗死等。
8．知识缺乏
缺乏相关医学知识有关。
（四）护理措施
1．一般护理
（1）休息与活动：患者出现明显结核中毒症状，如低热、盗汗全身无力、精神萎靡不振时，应以休息为主，保证充足的睡眠，生活规律。病室安静，温湿度适宜，床铺舒适，重视个人卫生护理。
（2）饮食护理：保证营养及水分的摄入。提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，每天摄入鱼、肉、蛋、奶等优质蛋白，多食新鲜的蔬菜、水果，补充维生素。高热或不能经口进食的患者给予鼻饲饮食或肠外营养。
（3）戒烟、酒。
2．用药护理
（1）抗结核治疗：早期、联合、足量、全程、顿服是治疗结核性脑膜炎的关键。强调正确用药的重要性，督促患者遵医嘱服药，养成按时服药的习惯，使患者配合治疗。告知药物可能出现的不良反应，密切观察，出现如眩晕、耳鸣、巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适等不良反应时，及时报告医生，并遵医嘱给予相应的处理。
（2）全身支持：减轻结核中毒症状，可使用皮质甾体等抑制炎症反应，减轻脑水肿。使用皮质甾体时要逐渐减量，以免发生“反跳”现象。注意观察皮质甾体药物的不良反应，正确用药，减少副作用。
（3）对症治疗：根据患者的病情给予相应的抗感染、脱水降颅压、解痉治疗。
3．体温过高的护理
1）重视体温的变化，定时测量体温，给予物理或药物降温后，观察降温效果，患者有无虚脱等不适出现。
2）采取降温措施。
（1）物理降温：使用冰帽、冰袋等局部降温，温水擦浴全身降温，注意用冷时间，观察患者的反应，防止继发效应抵消治疗作用及冻伤的发生。身体虚弱的患者在降温过程中，控制时间，避免能量的消耗。
（2）药物降温：遵医嘱给予药物降温，不可在短时间内将体温降得过低，同时注意补充水分，防止患者虚脱。儿童避免使用阿司匹林，以免诱发Reye综合征，即患者先出现恶心、呕吐，继而出现中枢神经系统症状，如嗜睡、昏睡等。小心谨慎使用金刚烷胺类药物，以免中枢神经系统不良反应的发生。
4．意识障碍的护理
（1）生活护理：使用床挡等保护性器具。保持床单位清洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的刺激，定时给予翻身、叩背，按摩受压部位，预防压力性损伤的发生。注意口腔卫生，保持口腔清洁。做好大小便护理，满足患者的基本生活需求。
（2）饮食护理：协助患者进食，不能经口进食时，给予鼻饲饮食，保障营养及水分的摄入。
（3）病情监测：密切观察患者的生命体征及意识、瞳孔的变化，出现异常及时报告医生，并配合医生处理。
5．循证护理
结核性脑膜炎早期出现头痛、双目凝视、精神呆滞、畏光；中期出现脑膜刺激征、颅内压高、呕吐（以喷射性呕吐为主）、嗜睡；晚期出现失明、昏睡、呼吸不规则、抽搐，危重时发生脑疝而死亡的临床特点。研究表明，严密观察患者的病情变化，针对性地做好一般护理、病情观察、康复护理、饮食护理、用药护理、心理护理、康复护理和健康教育，对结核性脑膜炎患者的康复起到重要的作用。
（陈菁菁）