慢性肾脏病，内瘘狭窄球囊扩张术后
一、一般资料
患者×××，男，57岁，主因“血液透析2年余，发现内瘘狭窄1周余”入院，患者8年前发现血糖升高，具体数值不详，当时发现有泡沫尿，夜尿3～4次/天，伴右侧肢体乏力、麻木感，无血尿、尿频、尿急、尿痛、下肢及颜面浮肿等不适，定期内分泌门诊就诊，目前服用“利格列汀”降糖治疗，自诉血糖控制可。患者平素未规律体检及监测肾功能情况，于11-22予行右股静脉临时置管术，予规律血液透析（周一、三、五），11-27手显微外科于手术室予行左前臂自体动静脉内瘘成形术，1周前患者血液透析时发现内瘘狭窄，现拟“慢性肾衰竭，CKD5期，维持性血液透析，内瘘狭窄”，收入我科进一步治疗。病程中，精神、睡眠胃纳可，患者小便少，大便正常，体重未见明显变化。
二、病史
既往史：自诉30年前婚检时发现“肾功能不全”，未见当时相关资料，未予以特殊处理，后无规律检查肾功能。脑梗死病史10年，我院住院治疗，遗留右侧肢体乏力，曾服中药治疗右侧肢体乏力（约100剂，具体不详）。肺结核病史6年，曾于某人民医院住院治疗，服用抗结核药物1年余（具体药物及检查单未见）。原发性高血压史5年，最高血压不详，平素予“苯磺酸氨氯地平”控制血压，平素血压控制不详，昨日急诊科改用“硝苯地平控释片”。否认肝炎等其他传染病病史，否认外伤、手术、输血史，未发现食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟。否认饮酒。否认冶游史及不洁性交史。
婚育史：已婚已育。
家族史：家族中否认遗传性疾病及类似病史。
三、医护过程
体格检查：T 36.0℃，P 65次/分，R 20次/分，BP 138/80 mmHg，发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，表情自如，言语流利，慢性病容，神志清楚，查体合作，步态正常，正力型体形，全身皮肤及黏膜苍白，无发绀、黄染，无皮疹未见皮下出血，皮肤湿度正常，弹性正常，双下肢未见水肿，触及内瘘处血管震颤减弱；完善血常规、肝肾功能、电解质、双侧上肢血管彩超等检查；控制血压、监测血糖、纠正酸中毒等处理；01-13在超声引导下行动静脉内瘘扩张术，术毕局部加压包扎。触诊内瘘处震颤明显增强，血流量增加，B超复测扩张处血管内径2.5 mm。嘱患者低钾、低磷饮食，动态复查电解质、血常规、肾功能。持续观察。
四、护理
（一）治疗护理
1．用药护理
依诺肝素的不良反应：出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应，出现此种情况时，应立即通知医生；部分注射部位瘀点、瘀斑；局部或全身变态反应；血小板减少症（血小板计数异常降低）：应立即通知医师；少见注射部位严重皮疹发生，因此应重点观察患者皮肤情况，同时监测凝血功能变化。
2．疼痛护理
根据医嘱使用药物止痛，可以很好地缓解和改善患者的不适症状，全面宣教内瘘狭窄球囊扩张术的相关知识，给患者安全和信赖感，进而帮助他克服不良的心理因素，解除其思想顾虑，避免情绪刺激，培养乐观情绪，树立战胜疾病的信心。
3．内瘘使用护理
避免同一部位反复穿刺，造成静脉壁损伤，透析后使用绷带加压包扎止血，包扎不可过紧及时间不可过长，不可超过1 h，睡觉时瘘侧肢体避免长时间受压，做事时瘘侧肢体避免上举时间过长。
（二）观察护理
观察扩张术后伤口有无渗血、渗液，局部皮肤有无红、肿等问题，有渗液及时换药处理，不要过度劳累或做剧烈运动，尽量卧床静养，如果出现渗血的现象，则需及时止血，并同时保持血管发生震颤。
观察并记录患者血压情况，有无低血压或者高血压等情况，全身营养状况是否较差，导致血管硬化或破坏，使术后血管直径仍小于2 mm。
用听诊器听诊内瘘的声音，声音低弱，或者呈“唰、唰、唰”间断的声音（正常内瘘的声音是响亮的、连续的）；听诊听到某个部位声音音调高尖，像吹口哨一般；血管局部摸上去十分坚韧，失去弹性。
血液透析时观察并记录血液从内瘘吸出情况，在管路里发生倒吸，血流量不足200 mL/min，血流量200 mL/min时，回血的静脉压是否大于150 mmHg或较以前上升50 mmHg以上。
血液透析后半程血液从内痿吸出是否困难，拔针后针眼止血时间较以前延长5 min以上。
者要定期进行内痿的功能检查，确认内痿是否通畅、内瘘的充盈情况、触及时是否有震颤或血管杂音等，以便判断动静脉内痿扩张是否成功建立。
观察使用抗凝血药物反应。由于动静脉血液的相互流通可能会发生异常反应，而造成血液部分凝固，引起血栓，所以动静脉内瘘术后要使用抗凝血药物，防止血栓的形成。如果患者是高凝体质或血压较低的话，也需要进行全身抗凝。患者在术后24 h后可适当做握拳或关节活动，促进血液循环，防止形成血栓。
（三）生活护理
1．饮食护理
患者饮食上需要注意，不能饮用含有乙醇的饮品，不要吃过于辛辣的食物，也不要吃腌制食品等，可适当摄入新鲜的水果，例如猕猴桃、苹果、鸭梨等，适当摄入绿色的蔬菜，例如菠菜、莴苣等，同时还需要适当摄入低脂肪优质蛋白，常见的有新鲜的鱼肉和鸡肉，较瘦的牛肉等，部分患者还可以适当摄入富含不饱和脂肪酸的食物，例如核桃、花生、芝麻等。
2．运动护理
术侧的手臂应适当抬高，促进静脉回流，减轻肢体的肿胀，同时要注意切口敷料有无渗血，瘘口周围有无血肿或者是瘀斑。
每天做四次检查内瘘口是否通畅，通常可以触及震颤，听诊能听到血管杂音，就表示瘘口通畅，否则怀疑有血栓形成，应及时通知医生给予对症处理；术后14 d拆线后，每日进行手部的锻炼3～5次，每次10～15 min，可以促进瘘口局部血流通畅；用健侧手握住内瘘肢体的近心端，阻断血流，使血管充盈，每次维持15 s，术侧肢体进行握拳或者松拳交替的动作，三秒钟做一次握拳和松拳动作，每次连续运动10～20 min；最后建议术后每天热敷或者是前臂浸泡热水2～3次，每次5～20 min，可以很好地使血管扩张。
定期复查：患者需要定期去医院观察局部情况，以查看是否有红肿、疼痛、渗出等感染表现，有时还需要进行规律的换药。
3．局部保护
患者局部尽量不要磕碰，也不要做过于剧烈运动；避免瘘侧肢体抽血、测血压等。由于抽血或测量血压时会对动静脉造成一定的压力，而影响动静脉内痿的形成或对动静脉内瘘产生不良影响。所以，患者平时要避免抽血、测血压或挤压动静脉内痿的部位。
（四）心理护理
1．疾病因素
由于其肾功能多为不可逆性损害，透析是维持生命的最后治疗方法，而它只能代替正常肾脏的部分排泄功能，不能代替正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能，再加上内瘘狭窄，透析不够充分，增加手术痛苦，往往产生绝望、恐惧的心理，我们要重视与患者及家属的沟通，取得家属的配合，使患者在感情和精神上获得良好的寄托和支持。
2．经济因素
昂贵的透析费用是透析患者的沉重负担，一旦无法支付治疗费用随时面临生命危险，避免将悲观情绪感染患者，要给予患者情绪上的支持，医务人员和蔼的态度，温和的语言，娴熟的操作能大大降低患者的恐惧心理，熟练掌握透析机的操作，穿刺时动作熟练轻巧，尽量减少患者疼痛，使他们获得安全感和信任感，积极配合治疗。还要注意向患者讲解有关血液透析常识及注意事项，如做内痿的必要性以及内瘘的保护方法等有必要在透析之前就向患者解释清楚，以免增加患者的紧张感。
3．社会支持
有资料调查显示良好的社会、家庭支持，对透析患者的身心健康具有直接保护作用。
4．自身形象
长期透析患者多存在身体水肿、萎缩，口腔异味，皮肤苍白干燥、脱屑多痒、色素沉着，头发脱落等外在形象改变等等，因而容易产生自尊受损、羞耻感、抑郁消沉等心理变化。
5．治疗因素
透析治疗中的反复动静脉穿刺及临时导管的植入，给患者造成一定的心理压力，各种急性并发症和远期并发症的出现常导致患者紧张和丧失信心。
（五）健康教育
1．术后将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利于静脉回流，减少手臂肿胀。
2．术后24 h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况：观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。
3．更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。
4．禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。
5．及时做好患者的宣教工作：保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。
6．教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。术后第二日可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10 s放松，每次做10～15 min，3～4次/日；②用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。尤其是天气较冷时，注意内瘘侧的手臂保暖。
五、小结
动静脉内瘘是动脉和静脉之间的通道，而动静脉内痿扩张术则是将动脉与静脉吻合的血管扩大，使血流达到最大值，主要是为血液透析建立良好的血管通路。由于动静脉内痿扩张术的形成可能会给患者带来一些不良反应，所以术后要格外小心护理。
六、参考文献
文玉先，李运梅，李家莲，等．经皮血管腔内球囊扩张术治疗自体动静脉内瘘狭窄的护理［J］．护士进修杂志，2017，32（24）：3．
（吴裕满）