伤筋的辨证护理
一、落枕
患者在入睡前无任何症状，晨起后感到项背部明显疼痛，活动受限，称之为“落枕”。落枕又称“失枕”。本病多发生在冬春两季，以20岁以上的青壮年发病者为多。本病主要是在睡眠时，因睡姿不良，睡枕高低不适或感受外邪所致。
本病相当于西医学的“肌筋膜纤维质炎”。
（一）病因病理
在睡眠时因睡姿不良，睡枕过高、过低或过硬，以致头颈部长时间处于过度偏转位置或使颈项部肌筋过度牵拉，而致肌筋强硬不和，气血运行受阻。
在睡眠后，颈背部遭受风寒湿之邪浸淫，致使颈背部经络痹阻，气血凝滞，肌筋失养，致筋硬、筋强、功能障碍。
（二）辨证施治
1．肌筋损伤
睡眠时，因睡姿不良或睡枕高低不适及过硬等因素，使头颈部长时间处于过度偏转，造成头颈部过于伸展或屈曲，使颈椎关节扭转或颈项部肌筋过度牵拉，伤及脉络，气血运行不畅，则筋脉强硬不和；三阳之经脉，受外邪侵袭“不通则痛”故颈后部，上肩部及三阳经穴周围疼痛不适，筋失所养，束骨无力，则颈部功能活动受限。
2．感受外邪
风寒外乘者，卫阳被遏，不得宣达，而致颈项强痛，淅淅恶风，头为诸阳之会，外邪侵淫，循经上犯颠顶，阻遏清阳之气，其痛乃作，故头痛；因于湿者，湿属阴邪，其性黏腻重滞，上犯颠顶，清窍被蒙，清阳不升，故头胀沉重，颈筋疼痛。
治法：舒筋活血，温经通络，祛风散寒，消瘀止痛。
取穴：风池、风府、肩井、肩中俞、曲垣、肩外俞、附肺俞、阿是穴分。
手法：点按、捏拿、滚、摇、弹拨、揉按。
操作：
（1）点按法：患者取端坐位，医者站在患者身后，用双手或单手拇指指端在患者风池、风府、肩井、肩中俞、肩外俞、曲垣、附分、肺俞、阿是等穴位上，着力由轻而重地进行点按，以患者自感局部有酸胀感，得气为度，然后再由重而轻地停止，每穴点按约30 s。
（2）捏拿法：医者同患者体位如前，医者用拇、食、中指或四指，在患者颈部两侧做“捏拿”手法，从枕部“风池穴”捏拿至“大椎穴”由轻而重，再由重而轻，反复3～5次。然后对肩井、肩中俞、肩外俞、曲垣、附分、肺俞等穴周围部进行捏拿，反复3～5次。
（3）㨰法：医者体位如前，医者用小鱼际的侧面和第5掌指关节的上方在患者颈部的后方和侧方着力按压，用力要均匀，由上而下，同时做旋转滚动，由轻而重反复滚动3～5次。
（4）摇提法：患者体位同前，站在患者侧后方，用一手掌心托住患者下颌部，另一手用力扶住患者后头部，在轻轻端提牵引下，左右缓缓摇摆，然后乘患者不备，骤然将其头部向一侧旋转，然后施于另一侧，手法动作要快速，用力要适中，不可过猛，以听到关节声响为度。但如患者颈部僵硬，不可使用暴力，以免发生意外。
（5）弹拨法：患者体位如前，医者站在患者侧后方或后方，用单手或双手拇指指腹外侧缘对患者颈部僵硬的肌筋进行由里向外，由上往下弹拨3～5次。
（6）揉按法：患者体位如前，医者站在患者身后，用双后拇指或单手拇指指腹按压在颈部肌筋上，由上而下，做由内向外环行揉按3～5次。
（三）辨证施护
1．注意局部保暖，避免再受风寒之邪侵袭。
2．项背部疼痛致颈项活动受限者，可暂时限制局部活动。疼痛严重者应适当休息。
3．痛严重者可遵医嘱给予舒筋活血之药物外敷或外洗，有条件者也可采用舒筋、活血、通络之中药行中药浴，也可贴膏药或行针灸、推拿、理疗等治疗。
4．针对发病原因，指导患者调整睡眠姿势或枕头的高度。
5．对反复发作者，应考虑其有颈椎病的可能，应建议患者做颈椎X线检查，以求早期发现并治疗颈椎病。
6．根据辨证分型进行对证护理。
（1）肌筋膜损伤型：患者于睡醒后突发项背部疼痛，且疼痛部位软组织弹性减弱，肌筋强硬不和，此乃睡姿不良而致。此时护理人员应指导患者改变睡眠姿势，适当调整枕头的高度，除局部手法治疗外可施以红外线治疗或局部针灸治疗；项背部活动要适量，避免过度牵拉而致肌筋再伤。
（2）感受外邪型：此症患者在项背强痛之时伴有头部胀痛。多因外感风寒湿邪而致经络痹阻，气血凝滞。此时采用活血化瘀、温经通络之中药，行局部外敷或行中药浴治疗。中药浴因其能使全身气血循行加速，而使患者感觉周身发热，局部疼痛随之减弱。
中药浴的方法：将煎制后的中药汤剂去渣后加入浴缸中，加冷、热水调至能够耐受之温度，患者进入浴缸将患部全部浸入浴缸中的药液之中，浸泡20～30 min，以温水冲去身上的药液即可。如在浸泡过程中觉水温过低可适当加入热水调节温度。
（四）心理调护
落枕患者多起病急，病程较短，除疼痛及暂时的项背部活动受限外，对身体并无大的妨碍，因此，常不被人们重视，乃至忽视了治疗及预防，造成病程迁延或反复发作。护理人员应针对患者这种轻视疾病的心理状态进行有关的卫生宣教，使患者了解落枕本身确实是一种疾病，从而积极进行治疗。
（五）家庭护理
1．调整枕高及枕头的硬度，避免再发。
2．调整睡眠的姿势，使睡眠时项背部不要过度弯曲，以避免项背部肌肉过度强直。
3．项背部肌肉放松性轻揉，由上至下，从中间向两侧反复按揉。
4．局部热敷：以湿热敷效果为佳，其方法是用湿热毛巾敷于项背之疼痛部位，热度以能耐受为宜，感觉毛巾不热时即更换每日1～2次，每次10～15 min。
二、颈椎病
因颈部损伤，长期劳损及软组织退变，造成脊柱内外平衡失调，压迫或刺激颈神经根、颈部脊髓、椎动脉或交感神经，引起眩晕、肩臂痛或瘫痪及其他一系列综合症状为主要特征的疾病，称之为“颈椎病”。以肩臂疼痛占大多数，故又称“颈臂综合征”。本病是中老年人常见病之一。
颈部周围软组织劳损和颈椎间盘退行性病变是颈椎病的主要原因。
（一）病因病理
本病主要由于中年以后，体质渐弱，正气虚损，风寒湿邪乘虚而入，或跌、扑、闪、挫及劳损等伤及筋骨、气血经络所致。
1．素体虚弱、肝肾亏损
年老体衰是本病的重要原因。肾藏精、主骨，肝藏血、主筋。《素问·上古天真论》有：“五八肾气衰”“七八肝气衰，筋不能动”“身体重，行步不正”。
2．外邪侵淫
老年体虚，腠理疏松，营卫不固。气候突变，外邪易于骤然侵淫人体，风为阳邪，其性轻扬，善行而数变。风邪流窜经络，闭阻经筋而出现肢节游走不定的疼痛。寒为阴邪，易伤阳气，阳气虚损；寒凝气机，气血运行不畅，不通则痛，客于肌表，滞于经筋，功能活动受到限制。
3．慢性劳损
由于颈项、肩背部长期伏案工作，使颈项部肌筋长期牵掣，久之则伤筋耗血。致使气血不足、筋骨失其濡养。
4．跌扑闪挫
由于外伤或平时卧睡姿势不正，造成筋脉受损，而致气血瘀滞，经络不通，气血运行不畅，故颈项、肩背部为肿为痛。
5．先天畸形
由于骨关节先天畸形，出生时业已存在，虽生后多无症状，但中年以后，由于劳累或感受风寒湿邪等，均可引起发病。
（二）辨证施治
本证临床表现较复杂，主要有眩晕、颈项、肩背部如烧灼样或刀割样疼痛，向枕部或上肢放射呈有针刺样或过电样窜麻感，以及肩胛、胸壁疼痛等。根据临床症状不同而分为：
1．落枕型颈椎病（或称颈型）
颈部疼痛，常在清晨睡醒后出现，一般均呈持续性疼痛或钻痛，延及上背部。不能俯仰旋转，头颈部活动时加剧。疼痛常伴有颈部僵硬。体格检查时可见头部向患侧倾斜，颈椎生理前凸变直，颈肌紧张及活动受限，患部常有明显压痛点。舌质淡，苔薄，脉细弦。
治法：舒筋活血，散寒止痛。
取穴：风池、风府、哑门、天柱、大椎、肩贞等穴。
手法：按、捏拿、推按。
操作：
（1）指按法：患者取坐位，放松颈部肌肉，医者站在患者身后，用拇指、中指同时按压双侧“风池穴”“风府穴”“哑门穴”“天柱穴”“大椎穴”“肩贞穴”及“阿是穴”，每穴各按压10～20秒。
（2）捏拿法：患者取坐位，放松头、颈部肌肉，医者站在患者侧后方，用拇、食、中指或四指，在患者颈部两侧做捏拿，从枕部“风池穴”捏拿至“大椎穴”，从上往下由轻而重，再由重而轻，反复3～5次。
（3）推拿法 患者取坐位，医者站在患者侧后方，用一手按扶患者头部，用另一只手的掌根按压在枕后患侧至肩部，自上而下，用力由轻向重，反复推按3～5次。
2．痹痛型颈椎病（或称神经根型）
颈背、肩臂疼痛，酸胀，时有阵发性剧烈疼痛，沿颈椎神经节段走行方向呈烧灼样或刀割样疼痛，伴有针刺样或过电样窜麻感，颈部肌筋僵硬，活动受限，头后枕部疼痛或麻木，一侧或双侧上肢可有发沉、无力，握力下降，拿物失手，大小鱼际肌肉萎缩松弛。患者耳后，肩项、臂外侧，胸前部，肩胛骨内上角，棘突旁等部位有压痛，其压痛可向远端放射。舌质淡、苔薄白，脉浮。
治法：舒筋活络，理气止痛，解除压迫。
取穴：风池、哑门、天柱、缺盆、大椎、极泉、肩髎、肩髃、曲池、手三里、合谷等穴。
手法：指按、捏拿、揉、端提法、旋转、理筋、拔伸。
操作：
（1）指按法。
（2）捏拿法。
（3）指揉法：患者取端坐位，挺胸并将头颈及双肩肌肉放松，医者站在患者背后，用双手拇指的指腹沿颈椎棘突两旁约1.5寸的骶棘肌外从风池穴至大椎穴从上往下，由内向外环行进行揉按3～5次。
（4）端提法：患者取端坐低位、坐在木凳上，头、颈及肩部肌肉放松。医者站立在患者的身后，用两手拇指压住患者枕骨粗隆，其余四指端住患者下颌，轻轻向上端提其头颅约半分钟，然后缓慢轻轻地放下。
（5）旋转法：患者仍取端坐低位，医者在做完“端提法”之后，手不要松开，将一侧前臂压在患者同侧肩上与另一手做对抗牵引约半分钟，然后向患者另一侧肩方向旋转，当旋转接近最大限度时，医者用适当力量使头部继续向该侧旋转，不时即可听到弹响声，然后两手位置交换，向对侧依前法再旋转1次。
（6）理筋法：患者取端坐位，医者站在患者患肢外侧或坐在患者患肢外侧凳子上，用双手拇指的指腹从肩峰至腕关节的筋脉进行分理和剥离，并对“肩髎”“肩髃”“曲池”“手三里”“合谷”“肘髎”等穴进行点按。
（7）拔伸法：患者取仰卧位，去枕，将头颈部放在床头上方，双手拽住床的两旁。医者坐在患者头前，用一手掌托住患者下颌，将另一手臂放置在患者枕骨后下方，用力与手掌按压固定，然后徐徐用力向患者头部后上方轻轻地左右旋转，进行拔伸约半分钟，然后再缓慢地拔伸放松，以达到疏通气血，加大椎间隙，缓解对颈神经的压迫。
3．痿废型颈椎病（或称脊髓型）
颈部不适，头痛，头晕或头皮痛。肩、背及上肢麻木、酸胀、发抖、烧灼样疼痛，一侧或双侧下肢麻木、无力、步履艰难，发抖，行走时脚不能离地，步态不稳，易跌跤，最后无力行走。肢冷不温，肌肉萎缩，严重者，可出现昏迷，尿频，尿急，二便失调，甚至瘫痪。舌质红，苔薄，脉细数。
治法：疏通经络，行气活血。
取穴：风池、风府、哑门、天柱、大椎、缺盆、肩贞极泉、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交、昆仑等穴。
手法：指按、捏拿、揉、端提、旋转、拔伸、疏通法。
操作：先对患者采用“指按法”“捏拿法”“指揉法”“端提法”“旋转法”“拔伸法”，然后再对患者采用以下手法治疗。
（1）捏拿法：患者仰卧位，将双下肢自然放松，医者用双手拇指与双手其他四指从大腿近端向下至距小腿关节做“捏拿”手法，由轻而重3～5遍。
（2）疏通法：患者取仰卧位，双下肢自然伸直并放松肌肉，医者坐在患者下肢外侧木凳上，用双手拇指在患下肢的“阳陵泉”“阴陵泉”“足三里”“三阴交”“昆仑”等穴位上进行按压各约半分钟，使患者感到轻微的酸、麻、胀为度。
（3）指揉法：在做完“疏通法”之后在原选用穴位上进行“指揉法”，即医者用大拇指的指腹在穴位上按顺时针方向进行揉按。
4．晕厥型颈椎病（或称椎动脉型）
头目眩晕、头痛、面色无华、复视，急躁易怒，头重脚轻，走路欠稳，颈、肩部疼痛，或者枕部疼痛，它与痹痛型颈椎病大体相似。头部取过伸位，或转动到某一方位时而引起眩晕，猝倒、恶心、呕吐、甚则耳鸣或失聪。当头部脱离该方位时，症状消失或好转。严重可出现肢体麻木，持物坠地、失声、声音嘶哑等。患者舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：通经活络，疏肝理气，降逆止呕。
取穴：风池、风府、哑门、天柱、大椎、缺盆、肩贞头维、四白、印堂、攒竹、太阳、丝竹空、膻中、中脘阳陵泉阴陵泉、丰隆、足三里、太溪、涌泉等穴。
手法：指按、捏拿、揉、端提、旋转、拔伸。
操作：先对患者采用“指按法”“捏拿法”“指揉法”“端提法”“旋转法”“拔伸法”，再配合以下手法治疗。
（1）按压法：患者取仰卧位，医者坐在患者外侧木凳上，用拇指按压“头维穴”“阴白穴”“印堂穴”“攒竹穴”“丝竹空穴”“太阳穴”，每穴各按压半分钟，然后配合“指揉法”从“印堂穴”至“丝竹空穴”3～5遍，以其发热为度。
然后医者用中指指腹或拇指指腹按压“膻中穴”“中脘穴”“阳陵泉穴”“阴陵泉穴”“足三里”“丰隆穴”“太溪穴”“涌泉穴”。
5．五官型颈椎病（或称交感神经型）
头痛或偏头痛、头昏、眼花、颈后痛、眼胀痛、眼睑下垂、眼裂增大。视物模糊、耳鸣、听力下降、易恶心、心悸怔忡、肢体不温，怕冷及肿胀、皮肤多汗或少汗，舌淡，苔薄，脉沉细。
治法：通经活络，行气活血，补益脑髓。
取穴：太阳、印堂、攒竹、风池、风府、哑门、天柱、大椎、缺盆、肩贞、膻中、中脘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、丰隆、太溪、涌泉。
手法：按压、指按、捏拿、指揉、端提、旋转、拔伸。
操作：
（1）按压法：用拇指指腹按压“太阳穴”“印堂穴”“攒竹穴”。
（2）取“指按法”“捏拿法”“指揉法”“端提法”“旋转法”“拔伸法”。
6．混合型颈椎病
临床上，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状相互掺杂，混合出现，舌、苔、脉象不一，即为混合型颈椎病。
（三）辨证施护
1．病室内宜保持空气新鲜，环境舒适安静，光线柔和，温湿度适宜。
2．注意卧床休息，不要高枕。平卧时，枕头的高度以颈部微曲为宜，一般不超过10厘米。侧卧时不宜过低，枕头的高度以一侧肩宽为宜，以保持颈部中立位。
3．注意颈项部的保暖，忌风吹受寒或淋雨受湿。
4．落枕型患者，颈项僵硬，疼痛时可用红花油或按摩乳涂搽，按摩局部至发红。或针刺天井、肩井、肩外俞等。配穴选风池、落枕、肩髁、曲池等。亦可中药外洗或拔罐。
5．痹痛型患者，上肢疼痛可给予热疗如红外线照射，或遵医嘱给予解痉止痛药。可针刺止痛，选攒竹、风池、肾俞、肝俞、气海、足三里等穴，用平补平泻手法。耳针取颈、神门、交感、肾、肝等穴。亦可局部疼痛点处贴伤湿止痛膏、狗皮膏等。
6．痿废型瘫痪、大小便失控者，应注意保持床铺平整、干燥，定时翻身，防止压力性损伤的发生。
7．晕厥型患者，需特别注意颈部不要过分旋转或屈伸，防止眩晕或猝倒。恶心呕吐者可针刺内关，止吐防吐。
8．在行颌枕牵引过程中，要注意患者的呼吸状态，防止下颌和耳周围疼痛，牵引重量应从小重量开始，如坐位牵引，可由2～3 kg开始，若无反应再逐渐增加到5 kg；卧位牵引，可从5 kg开始，逐步增加到10 kg，每次30 min。
9．应用围领和颈托时，须观察症状缓解情况，在症状消失一段时间后，可除去围领和颈托，以防长期应用而引起颈背部肌肉萎缩，关节僵硬。
（四）心理调护
颈椎病是颈椎间盘退行性变化所引起的一系列症状。轻者仅有颈部不适，重症者极度痛苦。因此，患者所表现的心理状态差别较大。轻症患者对其病不够重视，忽略治疗及预防；重症患者，多因症状复杂且痛苦较大，容易产生忧虑、焦躁和悲观等不良情绪。护理人员应根据患者存在的不同心理状态进行有针对性的开导、劝慰和耐心的解释工作。告诫患者本病是一种慢性发展过程，即不可能很快治愈，也不会迅速恶化，故要有长期治疗的思想准备，而自我调治，具有积极的防治作用。所以要正视此病，消除不必要的忧虑和烦恼，保持心情开朗，学会掌握自我，积极采取措施，预防和治疗本病。
（五）家庭护理
1．居室内应阳光充足，空气流通，改变潮湿环境，准备硬板床铺。
2．注意颈部保暖，避免淋雨、受凉。睡眠时枕头不宜过高或过低，一般保持10～15厘米为宜。
3．保持良好的体位姿势，注意颈部的休息。不做长时间的低头姿势，如织毛衣、打字、缝纫等。亦不宜多做颈部旋转动作，避免发生猝倒，发生意外。
4．手部精细动作困难的患者，尽量使用便于自理的用具。如用勺进餐，避免用筷子；穿不系纽扣的衣服及不系带的鞋等，患者容易自己完成。
5．有痉挛步态的患者，应持手杖辅助步行。家属应注意清理地面杂物及水渍，避免患者跌倒。
6．颈部自我保健，以逐渐协调颈部肌群，清除肌肉疲劳，减轻神经根水肿和粘连，改善神经、肌肉的营养，调整椎间隙和椎小关节，解除关节囊滑膜水肿和嵌顿，进而缓解头痛，眩晕，肩背酸胀，上肢麻木，恶心，呕吐等症状，起防病和治病双重作用。动作要领：
（1）自然站立，双臂下垂，双上肢逐渐上举过头，然后逐渐下降至原位。
（2）活动颈部，逐渐低头至最大限度，再逐步恢复至原位，然后逐渐后仰至最大限度，逐步恢复至原位。头部向左、右旋转至最大限度后，逐步恢复至原位。
（3）按揉颈肌，头微屈，双手交叉放于颈后，自上而下按揉颈肌。
每个动作可重复数次，以患者能适应为度，每日1～2次。
7．中药浸洗
（1）伸筋草12 g、五加皮12 g、制乳香12 g、制没药12 g、秦艽9 g、当归9 g、红花9 g、路路通9 g、骨碎补9 g、桂枝9 g、川乌9 g。加清水2000 mL，煎沸20 min，过滤后，用以浸洗患处。每日1次，每次20 min，1周为1个疗程，洗后应避风寒。
（2）川椒25 g、生山楂25 g、五味子25 g、赤芍15 g、红花15 g、生川乌10 g、生草乌10 g、甘遂10 g、芫花10 g、透骨草20 g、苍术20 g。上药用纱布包裹，放入1500 mL水中浸泡30 min，再煎沸20 min，然后加陈醋500 mL。待药液降至患部皮肤能耐受的温度时，用布浸药液热洗，并搓揉患处。每日2次，每次30 min。每次洗毕，做颈部、肢体关节屈伸、旋转等功能活动。
8．饮食宜清淡，易消化，适当多食羊肉、胡桃、海参等温性食物及甲鱼、木耳、清淡菜等滋补肝肾之物，忌生冷、肥腻、寒性之品，禁烟酒。
（六）注意与禁忌
1．勿用高枕。
2．勿长时间伏案工作。
3．避免风寒湿邪的侵袭。
（张海豫）