三、脑出血
（一）概述
脑出血指原发性（非外伤性）脑实质内的出血，占全部脑卒中的20%～30%。
脑出血的病因：①高血压并发细小动脉硬化。②颅内肿瘤。③动静脉畸形。④其他：脑动脉炎、血液病、脑底异常血管网症、抗凝或溶栓治疗、淀粉样血管病。
脑出血的诱因：寒冷气候、精神刺激、过度劳累、不良生活习惯（吸烟、酗酒、暴饮暴食、食后沐浴等）。
脑出血的治疗。脑出血急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。①一般治疗：绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，预防感染等。②调控血压。③控制脑水肿。④应用止血药和凝血药。⑤手术治疗（大脑半球出血量＞30 mL和小脑出血量＞10 mL）。⑥早期康复治疗。
（二）临床表现
1．运动和语言障碍
运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。
2．呕吐
约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。
3．意识障碍
表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。
4．眼部症状
瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。
5．头痛头晕
头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。
（三）护理诊断
1．急性意识障碍与脑出血产生脑水肿所致的大脑功能受损有关。
2．潜在并发症：脑疝、上消化道出血。
3．清理呼吸道无效与分泌物过多、咳嗽无力、意识障碍有关。
4．有误吸的危险与吞咽神经受损、意识障碍有关。
5．有皮肤完整性受损的危险与瘫痪、长期卧床、年老消瘦、营养低下、感知改变、大小便失禁有关。
6．躯体活动障碍与偏瘫、意识障碍有关。
7．语言沟通障碍与失语有关。
8．进食、如厕自理缺陷与偏瘫有关。
9．有废用综合征的危险与脑出血所致运动障碍或长期卧床有关。
（四）护理措施
1．一般护理
（1）休息与安全：急性期患者绝对卧床2～4周，头部抬高15°～30°减轻脑水肿，烦躁患者加护床挡，必要时给予约束带适当约束；病室保持清洁、安静、舒适，室内空气新鲜，室温保持在18～22℃，相对湿度50%～70%。
（2）日常生活护理：以高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食为主，发病24 h后仍有意识障碍、不能经口进食者，应给予鼻饲饮食，同时做好口腔护理。协助更换体位，加强皮肤护理，防止压力性损伤；脑出血急性期，请不必过分紧张。大小便需在床上进行，不可自行下床如厕，以防再次出血发生；保持大便通畅，可食用香蕉、火龙果、蜂蜜，多进水，适度翻身，顺时针按摩腹部，减少便秘发生；若患者3 d未排便，可使用缓泻剂，诱导排便，禁忌用力屏气排便，诱发二次脑出血。早期康复介入，保持肢体功能位置。
（3）心理护理：评估患者心理状况，实施健康宣教，在治疗期间，鼓励患者保持情绪稳定。告知本病治疗及预后的有关知识，帮助患者消除焦虑、恐惧心理。
病程中还会出现不同程度的头痛，向患者解释这是本病常见的症状，随着病情的好转，头痛症状会逐渐消失。
（4）部分患者有躁动、不安的表现，为防止自伤（如拔出各种管道、坠床等）或伤及他人，应在家属同意并签字的情况下酌情使用约束带，使用约束带期间应注意松紧适宜，定时松放，密切观察局部皮肤血运情况，防止皮肤破溃；放置床挡可防止患者发生坠床，尤其是使用气垫床的患者，使用时要防止皮肤与铁制床挡摩擦，发生刮伤。
（5）长期卧床易导致肺部感染，痰多不易咳出，加强翻身、叩背，促使痰液松动咳出，减轻肺部感染。咳痰无力者，可给予吸痰。
2．病情观察及护理
（1）密切观察意识、瞳孔、生命体征变化。掌握脑疝的前驱症状头痛剧烈、喷射状呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸深大伴鼾声、意识障碍加重等。发现异常情况，及时报告医生。
（2）保持呼吸道通畅，患者取平卧位，将头偏向一侧，及时清除呕吐物及咽部分泌物，防止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息。
（3）建立静脉通道，遵医嘱用药，颅内压增高者遵医嘱给予脱水药。维持血压稳定，患者的血压保持在150～160/90～100 mmHg为宜，过高易引起再出血，过低则可使脑组织灌注量不足。
（4）定时更换体位，翻身时注意保护头部，转头时要轻、慢、稳。呼吸不规则者，不宜频繁更换体位。
（5）如患者痰液较少或呼吸伴有痰鸣音，鼓励患者咳嗽，指导患者有效排痰的方法，痰液较多、部位较深或咳痰无力时给予吸痰，吸痰前协助患者翻身、轻叩背，叩背顺序要由下向上，由外向内，力度适宜。
（6）密切观察上消化道出血的症状和体征。如呕吐的胃内容物呈咖啡色，则应考虑是否发生应激性溃疡，留取标本做潜血试验。急性消化道出血期间应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。观察患者有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。
（7）保持良好肢体位置，做好早期康复护理。对于脑出血松弛性瘫痪期的患者，加强良好姿位摆放，避免一些异常反射的出现，例如牵张反射。
3．用药护理
使用脱水降颅压药物时，如20%甘露醇注射液、呋塞米注射液、甘油果糖、托拉塞米注射液等，注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。应用抗生素，防止肺感染、泌尿系统感染等并发症。
口服药按时服用，不要根据自己感受减药、加药，忘记服药或在下次服药时补上忘记的药量会导致病情波动；不能擅自停药，需按照医生医嘱（口服药手册）进行减或停药。
静脉输液过程中不要随意调节滴速，如有疑惑请询问护士。
4．心理护理
患者常因偏瘫、失语、生活不能自理而产生悲观恐惧的心理，护士应经常巡视病房，与之交谈，了解患者心理状态，耐心解释，给予安慰，帮助患者认识疾病，树立信心，配合治疗和护理。同时还要关注家属的心理护理，由于患者病情危重，家属多有紧张情绪，加之陪护工作很辛苦，导致身心疲惫，故在患者面前易表现出烦躁、焦虑、易怒，引起患者情绪波动，可能加重病情。
5．康复指导
（1）生命体征平稳后应开始在床上进行主动训练，时间从5～10 min/次开始，渐至30～45 min/次，如无不适，可作2～3次/日，不可过度用力憋气。
（2）康复训练需要请专业的医师，可以为患者进行系统的康复训练。
6．预防复发
（1）遵医嘱正确用药。
（2）定期复诊，监测血压、血脂等，保持情绪稳定，避免生气、激动、紧张。适当体育活动，如散步、太极拳等。预防并发症和脑出血的复发。
7．循证护理
研究表明由于人们生活方式、饮食结构、工作压力水平等因素的不断变化，脑出血作为临床常见疾病，近年来发病率已呈现出上升趋势。该病发病急骤、病情复杂多变，给救治带来了极大的困难，致使患者的死亡率和致残率均较高，给患者及其属带来沉重的负担。大部分脑出血患者发病后的死因是由并发症引起的，系统而有计划的护理措施，往往对患者的治疗效果和预后转归起到不可估量的作用。
脑出血所致神经症状主要是出血和水肿引起脑组织受损而不是破坏，故神经功能可有相当程度的恢复，在病情稳定后仅进行肢体运动功能的康复，恢复时间长，易发生并发症；急性期后，实施综合性康复护理能在一定程度上预防残疾的发生，能帮助和加快受损功能的恢复。