七、髋关节脱位
髋关节脱位，系指股骨头与髋臼窝所构成的关节发生分离移位。髋关节周围有坚强的关节囊、韧带和丰厚的肌群保护，故其结构十分稳定，一般情况下，不易发生脱位，只有在强大的暴力作用下才可能发生。多见于活动力强的青壮年男性。根据脱位后股骨头移位的情况，可分为前脱位、后脱位和中心性脱位3种，临床以后脱位多见。
（一）病因病理
髋关节脱位多因间接暴力引起。当髋关节屈曲90°时，如过度地内收内旋股骨干，则使股骨头的大部分不能抵触于髋臼内，而移到较薄弱的关节囊后下方，股骨颈前缘紧髋臼前缘而形成以此为支点的杠杆。当股骨干继续内收内旋时，股骨头因受杠杆作用而离开髋臼，形成后脱位。当髋关节屈曲90°时，若暴力作用在膝部，由前向后冲击，则暴力通过股骨干传达到股骨头，有时可合并髋臼后缘或股骨头骨折，造成股骨头后脱位。髋关节后脱位时，脱出的股骨头有时可使坐骨神经受到压迫，牵拉而损伤。
当髋关节急骤外展外旋时，大粗隆顶端即与髋臼上缘相接触，患肢再稍外旋，股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊的前下方，而形成前脱位。如股骨头停留在耻骨上支水平，则可引起股动，静脉受压迫而导致血循环障碍。
髋关节中心性脱位比较少见。
（二）辨证施治
1．髋关节后脱位
患肢呈屈曲、内收、内旋畸形，患侧膝关节亦轻度屈曲，常置于健膝上部，患肢明显短缩，患侧臀膨隆，股骨大粗隆上移，在髂前上棘与坐骨结节连线后上方可触及股骨头，患肢不能主动活动，髋关节肿痛，功能障碍，在做外展、外旋动作时呈弹性固定，粘膝征阳性。
1）手法整复。
（1）屈髋拔伸法：患者仰卧，助手两手按压髂嵴固定骨盆。术者面向患者，骑跨于屈髋屈膝各90°的患肢上，用双前臂、肘窝部扣在患肢腘窝部，逐渐拔伸，使股骨头接近关节囊破裂口，在向上牵拉的同时，略将伤肢旋转，促使股骨头滑入髋臼，感到入臼声后，再将伤肢伸直。
（2）屈髋回旋法：患者仰卧，助手以双手固定骨盆，术者立于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘窝托其腘窝部，向上提拉，将大腿内收、内旋，髋关节极度屈曲，使膝部贴近腹壁，然后患肢外展、外旋、伸直。当感到或听到股骨头纳入髋臼的弹响时，即可复位。
（3）俯卧推压法：患者俯卧于床边，双下肢置于床外，健侧下肢由助手扶持保持水平位，患肢下垂，助手用双手固定骨盆。术者使患肢屈髋屈膝各90°，一手握住距小腿关节，一手自腘窝部向下推压，使之复位。
（4）肩掮手推法：患者仰卧于床上，健肢垂于床下，患肢髋膝屈曲各90°一助手固定骨盆；另一助手握患肢踝上向下压之，一助手背向患者，用肩扛在患肢腘窝部，并用两手握住患肢踝上，边上扛边摆动小腿。术者由后向前推股骨头，并指挥助手配合动作，使股骨头滑入臼内。
2）固定方法：①患肢外展30°～40°，足尖向上，以皮肤牵引维持，重量4～5 kg，牵引固定2周；②患肢外展30°～40°，足尖向上，患肢两侧置沙袋固定2周。
2．髋关节前脱位
患肢呈外展、外旋及屈曲畸形。在闭孔或腹股沟处可触及股骨头。患肢不能主动活动，髋关节肿痛，在做内收、内旋动作时呈弹性固定，粘膝征阳性。
1）手法整复。
（1）屈髋拔伸法：患者仰卧，一助手按住双侧髂嵴固定骨盆，另一助手屈曲其膝关节并握住患肢小腿，在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸牵引至屈髋90°位，与此同时，术者双手环抱大腿根部，将大腿根部向后外方按压，股骨头即可纳入髋臼。
（2）反屈髋回旋法：其操作步骤与后脱位相反。先将髋关节外展、外旋，然后屈髋屈膝，再内收、内旋，最后伸直下肢。
（3）拔伸拉推法：患者仰卧，一助手固定骨盆，另一助手屈曲髋、膝两关节至90°，向上用力提牵。待患者肌肉放松已能牵开时，术者立于患侧，用两手交叉由内向外环抱患腿根部，向外牵拉脱出的股骨头，用肩抵右患膝外侧向内推扛膝关节，用力持续稳重，待感到有滑动复位音时，见畸形消失，患肢已能恢复屈曲功能，即是复位。
（4）手牵足蹬法：患者仰卧，术者两手握患肢踝部，用一足外缘蹬于坐骨结节及腹股沟内侧，左髋脱位用左足，右髋脱位用右足，足底抵住股骨头，手拉足蹬，徐徐用力。拉松后，用两手将患肢内收，同时足向外支顶股骨头，即可复位。
（5）侧牵复位法：患者仰卧，一助手以两手按压两髂前上棘处，以固定骨盆，一助手用一布带穿过患腿上端内侧，向外上方牵拉；术者一手持患肢膝部，一手持踝部，连续伸屈患肢，在伸屈过程中，慢慢使患肢内收内旋，即感腿突然弹动，同时可听到复位声响，畸形消失而复位。
2）固定方法：在皮肤牵引下，将患肢维持在内收、内旋、伸直位，时间为2～3周。
3．髋关节中心性脱位
症状和功能障碍均较轻，股骨头移位不多者往往只有局部疼痛、肿胀及轻度功能障碍，无特殊体位畸形。脱位严重者有患肢缩短，大粗隆不易摸到，有屈伸，但无旋转活动。若髋臼骨折形成血肿，患侧耻区有压痛，肛门指检常在患侧有触痛和触到包块。
（1）手法整复：移位较轻者，施以手法整复。患者仰卧，一助手握患肢踝部，使足中立，髋外展30°位，轻轻拔伸旋转，另一助手把住患者腋窝行反向牵引。术者立于患侧，一手在患侧大腿根部加布带作外侧方牵引，另一手推髂骨部，即可将内移之股骨头拉出。触摸大转子与健侧比较，两侧对称，即整复成功。
（2）固定方法：移位较轻者，复位后用皮肤牵引或股骨结节牵引，牵引重量4～6 kg，维持4～6周；移位较重者，采用股骨髁上牵引，患者仰卧，患肢需外展30°，重量8～12 kg，2～3 d已达复位后，减轻重量至4～6 kg，维持6～8周。
4．陈旧性髋关节脱位
髋关节局部瘀肿已消退。随着时间的延续，局部常有增生，轻者不明显，重者关节周围增大，使关节轮廓不清。大腿部的肌肉较健侧萎缩。疼痛多已不明显，已能扶杖跛行，唯畸形仍存在。
（1）手法整复：对于适应手法整复者，应先做骨牵引1周，将股骨头逐渐的牵拉至髋水平，然后以手法剥离粘连，一助手双手按两髂前上棘处，固定骨盆；术者持患肢膝、距小腿关节，顺其畸形姿势，逐渐稳健而适当用力，作髋关节屈伸、回旋，摇摆、前拉、拔伸等各种活筋手法，范围由小到大，力量由轻至重，将股骨头从粘连中解脱出来，使挛缩的筋肉得以充分地松弛，当股骨头的活动范围增加到最大限度时，再按新鲜髋关节脱位各种方法予以复位。
（2）固定方法：一般采用皮肤牵引，维持4周，每日需推挤患肢大转子数次，使髋臼内的瘢痕组织被挤压研磨，逐步退化吸收，使股骨头与髋臼进一步相吻合，关节更趋稳定。
（三）辨证施护
1．病室内宜整洁，安静，空气新鲜，温湿度适宜。
2．髋关节复位后应平卧于硬板床上，复位后牵引时需保暖，垫放便盆时，动作要轻，减少患者因疼痛造成床上排便困难。
3．随时观察患者的体位是否保持在功能位置，如髋关节后脱位者复位后应保持伸直外展位牵引，避免髋关节屈曲、内收、内旋活动；前脱位者复位后应保持患肢内收、内旋伸直牵引，避免外旋、外展；髋关节中心性脱位可以在外展旋中位牵引。
4．密切观察患肢的血运情况及全身症状，卧床期间，加强皮肤护理，注意口腔清洁，防止坠积性肺炎及尿路感染的发生。
5．患肢疼痛影响睡眠时，局部可外敷消瘀止痛膏，临时服止痛药。
6．保持大便通畅，养成定时排便的习惯，大便秘结者，多食富含纤维素的蔬菜，或选用大黄、火麻仁各12 g，蓖麻仁9 g，郁李仁6 g水煎服。也可选用番泻叶泡开水代茶饮。
7．加强功能锻炼，在牵引或夹板、沙袋制动期间，指导患者进行股四头肌及距小腿关节功能锻炼。解除外固定或牵引后，可下地持拐患肢不负重行走，3个月后逐渐锻炼患肢负重。
8．解除外固定后，可选用针洗Ⅰ号等舒筋活络药物熏洗或行药浴。
（四）心理调护
本病多见于活动力强的青壮年男性。由于突然的损伤，在原来行走、活动、工作、生活正常的情况下，突然造成患肢局部肿痛、功能障碍，不能自主活动，必然会产生强烈的心理应激，给机体带来不利影响。当患者住进病房后，既有生理反应，也有心理变化，还有着多层次的人际关系，从家庭到社会，各个方面的信息都能对患者的健康产生影响。由于患者对伤情不了解，恐怕成残疾，突然成为家庭的累赘，更是急躁。因此，护理人员要及时消除患者不必要的思想负担，耐心向患者介绍髋关节脱位的病情、治疗和康复过程，便于患者建立起战胜疾病的信心，同时给患者以热情的服务，周到的护理，使患者处于最佳状态，能积极主动配合治疗，服从护理，坚持功能锻炼，以利于尽快地恢复功能。
（五）家庭护理
1．居室应干燥通风，空气新鲜，患者宜卧硬板床铺。
2．根据病情，可回家休养者，患肢要保持外展30°～40°，足尖向上，患肢两侧置沙袋固定2周。注意局部保暖。
3．拆除固定后可用中药熏洗。选用伸筋草15 g、透骨草15 g、五加皮12 g、三棱12 g、莪术12 g、秦艽12 g、海桐皮12 g、牛膝10 g、木瓜10 g、红花10 g、苏木10 g，加清水适量，煎沸，趁热熏洗患部，每日1～2次。
4．应在医生指导下进行功能锻炼。如为髋关节前脱位，其功能锻炼过程中，应避免髋关节外展、外旋，以免再发生脱位。
5．饮食可进普通饮食，卧床期间适当增加富含维生素及纤维素的食品，以利排便。后期多进养肝壮筋之食品。
（六）注意与禁忌
1．在整复后2～3年内避免超负荷活动，以减轻创伤性关节炎的发生。
2．避免闪、挫等诱发因素。
3．定期到门诊复查。