心血管外科手术
一、概述
（一）心的相关解剖及生理知识
1．心的位置与外形
心的外形类似前后稍扁的圆锥体，大小似本人拳头。可分为一尖、一底、两面、三缘。心尖由左心室构成，朝向左前下方，第5肋间隙，锁骨中线内侧1～2 cm。心底由大部分左心房和小部分右心房构成，与出入心的大血管干相连。两面：胸肋面和膈面。三缘：心右缘、心左缘和心下缘。人的心一般为锥体形，位于胸腔的中纵隔内，后面与第5～8胸椎体相对。
2．心腔
心有四个腔，即右心房、右心室、左心房和左心室。左心房、右心房间以房间隔为界，左心室、右心室以室间隔为界。左右心房之间、左右心室之间均不相通。但左心房和左心室之间、右心房和右心室之间，均借房室口相交通。
（1）右心房：是心腔中最右侧的部分，右心房有向左前方突出的部分，称为右心耳。在房间隔的下部，有一卵圆形浅窝，称为卵圆窝。此处最薄，为胎儿时期的卵圆孔于出生后闭合的遗迹，先天性心房间隔缺损多发生在此处。右心房有三个入口和一个出口。入口是上腔静脉口、下腔静脉口和冠状窦口。冠状窦口位于下腔静脉口与右房室口之间。出口是右房室口。
（2）右心室：在右心房的左前下方。右心室的入口即右房室口，在口的周缘附有三片呈三角形的瓣膜，称为三尖瓣。瓣的边缘有许多腱索向下连到室壁上的乳头肌。当心室收缩时，由于血流的推动，使三尖瓣互相对合，封闭房室口，又由于乳头肌的收缩，腱索的牵拉，三片瓣膜恰好对紧而不致翻向心房，从而可防止血液逆流入心房。右心室腔向左上方伸延的部分，形似倒置的漏斗形，称为动脉圆锥。动脉圆锥的上端即右心室的出口，称为肺动脉口。在口的周缘附有三片呈半月形的瓣膜，称为肺动脉瓣。当心室收缩时，血流冲开肺动脉瓣进入肺动脉干中，而心室舒张时，瓣膜关闭，防止血液逆流入右心室。
（3）左心房：是四个心腔中最靠后的一个心腔，在右心室的左后上方，其后与食管和胸主动脉毗邻。左心房向前方突出的部分为左心耳。在左心房后壁的两侧，各有一对肺静脉口，为左右肺静脉的入口；左心房的前下有左房室口，通向左心室。左心房前部向右前突出的部分，称左心耳。左心室有出入两口。入口即左心房出口，周缘附有左房室瓣（二尖瓣），按位置称前瓣、后瓣，它们亦有腱索分别与前、后乳头肌相连。出口为主动脉口，位于左房室口的右前上方，周缘附有半月形的主动脉瓣。
（4）左心室：位于右心室的左后方。室腔呈圆锥形，左心室的入口即左房室口，口的周缘附有两片瓣膜，称为二尖瓣。二尖瓣的边缘也有许多腱索连到室壁上的乳头肌。左心室的出口称为主动脉口，口的周缘附有三片呈半月形的瓣膜，称为主动脉瓣。当心室收缩时，血流冲击二尖瓣，关闭左房室口，同时血流冲开主动脉瓣经主动脉口进入主动脉。心室舒张时，主动脉瓣关闭，防止血液逆流入左心室。左心室与主动脉连通。
3．心壁的构造
（1）心纤维性支架：心纤维性支架又称心纤维骨骼，位于房室口、肺动脉口和主动脉口的周围，由致密结缔组织构成。心纤维性支架质地坚韧而富有弹性，为心肌纤维和心瓣膜提供了附着处，在心肌运动中起支持和稳定作用。人的心纤维性支架随着年龄的增长可发生不同程度的钙化，甚至骨化。心纤维性支架包括左、右纤维三角、四个瓣的纤维环（肺动脉瓣环、主动脉瓣环、二尖瓣瓣环和三尖瓣瓣环）、圆锥韧带、室间隔膜部和瓣膜间隔等。
（2）心壁：心壁由心内膜、心肌层和心包脏层组成，它们分别与血管的三层膜相对应。心包脏层被覆于心脏的表面，是极薄的一层膜（浆膜）。心内膜是血管内膜的延续，衬于心肌内面。在房室口处的皱褶形成二尖瓣和三尖瓣，在主动脉和肺动脉口皱褶形成主动脉瓣和肺动脉瓣。夹在薄薄的心包脏层和心内膜中间的是厚厚的心肌，是构成心壁的主要部分。
（3）房间隔与室间隔：①房间隔位于左、右心房之间，由两层心内膜夹少量心肌和结缔组织构成，厚1～4 mm；卵圆窝处最薄，厚约1 mm。②室间隔位于左、右心室之间，室间隔中部明显凸向右心室，凹向左心室，室间隔分为肌部和膜部。且室间隔大部分为肌部，肌部由肌组织覆盖心内膜而成。膜部的上界为主动脉右瓣和后瓣下缘，前界和下界为室间隔肌部，后界为右心房壁。膜部被三尖瓣隔侧尖的附着缘分为房室部和室间部。
4．心传导系统
心传导系统由特殊的心肌细胞组成，具有产生和传导兴奋的功能，它是心自动节律性的基础。其包括：窦房结、结间束、房室结、房室束、束支及浦氏纤维。
（1）窦房结：位于右心房上腔静脉入口处，是血管、神经、肌肉结构，有起搏细胞及过渡细胞，此处起搏细胞冲动发放频率最高，是整个心肌活动的起步点。
（2）结间束：窦房结与房室结间有三条传导途径，称前结间束、中结间束和后结间束，前结间束又分出一房间束称Bachamnn束，以此连接左心房、右心房、窦房结与房室结。三条结间束中以前结间束最短，故在正常情况下，冲动易于先通过此束传导。
（3）房室结：位于房间隔右侧壁的后下方。其上端与三条结间束相连，下端延续至房室束。房室结为房室间正常传导的唯一通路。房室连接区包括冠状窦区、房室结、房室结与房室束的连接区。许多心律失常的发生与房室连接区的传导功能异常有密切关系。
（4）房室束（希氏束）：在房室结下部传导纤维逐渐排列呈束状，向下延续成房室束。
（5）左、右束支：房室束在室间隔上部分成左、右两支，左束支下行至室间隔上、中1/3交界处分成两组纤维，分别称为前上分支及后下分支。前上分支扇形分布于室间隔的前半部及左心室前侧壁。后下分支扇形分布于室间隔后半部及左心室隔壁。右束支较左束支细小，沿室间隔右侧面走行，分布至整个右心室。
（6）浦氏纤维：左、右束支的分支在心内膜下分成无数呈网状的传导纤维，即浦氏纤维。其末端与普通心肌纤维相连接。
5．心的血管
（1）心的动脉：心的动脉是发自升主动脉的一对冠状动脉：心的静脉血大部分由冠状窦回流入右心房，小部分直接进入右心房。供应心的动脉是左、右冠状动脉，约半数人还有一支细小的副冠状动脉，起自主动脉右窦，供应动脉圆锥。左、右冠状动脉存在许多吻合，但吻合支细小。因此，当一主支发生急性梗死时，侧副循环不能形成，导致心肌缺血坏死。①右冠状动脉起自主动脉右窦（前窦），由右心耳与肺动脉干之间进入冠状沟，绕至心的后面房室交点处分为两个终支，即后时间支和左心室后支；②左冠状动脉起自主动脉左窦（左后窦），由左心耳与肺动脉干之间入冠状沟，然后分为前室间支和旋支。
（2）心的静脉：冠状静脉包括冠状静脉窦及其属支、心前静脉和心最小静脉等，主要注入右心房，各静脉之间存在丰富的吻合，特别是心尖部。心脏舒张时，静脉血液注入心腔；心脏收缩时，心腔内压力升高，静脉血液注入心腔较少。
6．心的神经
心的神经包括交感神经、副交感神经和感觉神经。近年研究证实，心有降钙素基因相关肽、神经降压素和P物质等多种肽能神经纤维分布，可能参与对心各种复杂功能的调节。
7．心包
心包是包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜囊，分内、外两层，外层为纤维心包，内层是浆膜心包。
（1）纤维心包：由坚韧的纤维性结缔组织构成，上方包裹出入心的升主动脉、肺动脉干、上腔静脉和肺静脉的根部，并与这些大血管的外膜相延续。下方与膈中心腱愈合。
（2）浆膜心包：位于心包囊的内层，又分脏、壁两层。壁层衬贴于纤维性心包的内面，与纤维心包紧密相贴。脏层包于心肌的表面，称心包脏层。脏壁两层在出入心的大血管根部互相移行，两层之间的潜在腔隙称心包腔，内含少量浆液起润滑作用。
（二）心脏手术特殊用物
1．器械与仪器
常规心外器械、胸骨锯、除颤器、体外循环机、温控水箱、激活全血凝固时间（ACT）测定仪、血气分析仪等。
2．手术缝线
1）吸收缝线：1-0、2-0、4-0吸收线应用于肌肉和皮肤的缝合。
2）非吸收缝线：3-0～8-0 Prolene线（滑线）、2-0～4-0编织线、2-0～4-0无损伤涤纶缝线。应用于心脏的血管的缝合、修补及结扎等。
3）钢丝-缝线。
（1）临时心脏起搏导线：圆针端缝于心肌内，使导线端连接心肌，剪去缝线：直针自胸壁穿出后于刻痕处折断，连接起搏器。
（2）胸骨缝针：应用于胸骨固定。
3．骨蜡
应用于胸骨止血。
4．心脏与血管修复人造代用品
补片、人工血管、带瓣管道、人工心脏瓣膜、人造瓣环等。
二、体外循环建立与终止
体外循环是利用人工心肺机将患者体内静脉血经管道（上、下腔静脉管）引出或抽吸到体外（左、右心吸引），经氧合后使静脉血转变为动脉血（氧合器-肺），经导管将其输入动脉系统内（动脉泵），完成血液循环的方法。这种循环的特点是患者的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环。
（一）体外循环建立
1．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
2．手术体位
仰卧位，将胸部垫高（根据年龄和体质量选择）。
3．手术方法及手术配合（表2-9）
表2-9 体外循环建立的手术方法及手术配合
续表
（二）终止体外循环
手术方法及手术配合见表2-10。
表2-10 终止体外循环的手术方法及手术配合
续表
（三）体外循环手术护理措施
1．肝素化与鱼精蛋白的对抗
体外循环转流心内插管前先经右心耳或大静脉注入肝素，常用量为4 U/kg，及时测定ACT，要求ACT值达480 s（正常值85～150 s）。转流中及转流终止时复测ACT。转流超过1 h，根据ACT值及时追加肝素，通常补加肝素量1 U/kg。停止转流后用鱼精蛋白对抗肝素，用量为按肝素剂量1∶1即可。鱼精蛋白是静脉扩张药，经主动脉或大静脉注入时均应缓慢（3～5 min），否则易导致血压下降，给药前应注意补充血容量。
2．血液稀释计算
血液稀释已成为体外循环的标准方法。临床实践证明血液稀释可以减轻血细胞破坏，减低血管阻力，改善微循环，术后肾、脑并发症少，出血量较少。稀释液总液量计算公式：
自身血量成人按0.07×kg（体重），小儿按0.08×kg（体重）计算。
3．做好充分的术前准备
备气管切开包及急救全套，保证两条通畅的负压吸引，以便紧急救治。手术床处于功能状态、床单位齐全、仪器设备正常（中心吊塔、高频电刀、负压吸引、电源等）、器械、敷料齐全、各类型缝合针线、一次性物品（外包装无破损且处于有效期内）、水温毯、高频电刀、胸骨锯、除颤器、血气分析仪、中心吸引器均处于功能状态。电刀负极板完好、约束带、防压创贴、啫喱垫准备合适。术中需使用的各项药物。
4．通道管理
建立两条外周静脉通道，穿刺中心静脉置三腔管，监测中心静脉压和连接静脉输注泵用药；协助麻醉师穿刺动脉并置管，建立有创血压监测和方便随时取血进行生化检查；保持管道通畅，保证术中输液、输血、给药、监测动脉血压及中心静脉压、测量血气指标的需要。
5．引流护理
根据患者年龄、病史备硅胶引流管2根，精密型便携式手动负压引流瓶2套。引流管置于心包腔和纵隔，固定好引流管，连接引流瓶。完成连接后，用手挤压手柄，被引流的气、液即可经上连接管进入手柄内，继而引流至计量存储器内。钳闭上连接管，挤压手柄，如手柄回弹，引流瓶不得使用。引流管不可受压、折曲、阻塞、漏气。当引流不畅时，应及时挤压手柄，使引流顺畅。根据手柄的回弹程度可判断气体引流是否彻底，挤压手柄不断回弹说明气体较多，一旦回弹停止，手柄处于凹陷负压状态，即可证明气体引流彻底，可继续引流液体。引流瓶具有防反流功能移动患者时无须钳闭引流管。
6．保持术中体温稳定
采用鼻温或（和）肛温探头持续监测体温，适时调节环境温度、正确使用液体加温和体表升温，建议液体加温器温度设置为35℃，水温毯水温设置不高于39℃，鼓风加热毯温度设置为37℃，保持患儿手术中温度的稳定，避免发生体温过低或高热。
7．尿量观察
导尿时选择合适型号的尿管，小心仔细操作。分别记录手术切开皮肤、体外循环开始、终止体外循环、患者离开手术室时的尿量，并观察尿的颜色和性质。
三、心包手术
（一）心包部分切除术
1．手术适应证
（1）心包炎经充分术前准备，炎症基本控制。
（2）慢性渗出性心包炎，心包腔长期大量渗液，压迫心脏和大血管，伴有心包增厚粘连。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，左侧胸垫高30°～45°，左上肢屈肘90°自然置于头边。
4．术前准备
（1）患者准备：术前应用抗生素治疗（或抗结核治疗）。
（2）用物准备：心脏手术器械包、敷料、胸腔引流瓶、高频电刀。
5．手术方法及手术配合（表2-11）
表2-11 心包部分切除术的手术方法及手术配合
续表
（二）专科护理措施
1．护理评估
（1）评估患者生命体征、双侧肺功能。
（2）评估患者的血氧饱和度及血氧分压。
（3）评估患者病史与临床表现。
（4）评估中心供氧、中心负压吸引、急救物品。
（5）预评估手术失血量及备血情况。
2．护理诊断
（1）气体交换受损：与手术操作影响肺组织有效换气面积有关。
（2）有窒息的危险：与麻醉、手术创伤气管有关。
（3）有大出血的危险：与手术意外损伤胸壁、周围血管有关。
（4）有心搏骤停、猝死的危险：与大出血引起心脏压塞压迫心脏有关。
（5）有低效型呼吸型态的危险：与手术创伤、疼痛有关。
3．护理措施
（1）备体位循环及急救全套，保证2条通畅的负压吸引，以便紧急救治。胸腔镜微创手术时常规备开放开胸手术器械，便于发生突发情况时紧急开胸。
（2）建立良好的外周静脉通路1～2条，严格管理静脉通路，术中严密观察患者的病情变化、手术进程，结合患者病情变化准确执行医嘱，术中发生大出血时，进行快速输液、输血等抢救工作，维持手术患者组织灌注充分。及时精准记录输入量，保持术中循环稳定，避免引起体液过多或体液不足。
（3）心包剥离时，准备充足的显影纱布，边止血边分离。心包剥离中，准备止血物品（护固莱士止血胶、止血纱布等），大面积渗血时，及时处理。手术中密切关注患者心率变化，心动过缓或多发室性期前收缩时，通知医生停止操作。
（4）引流护理：根据患者年龄及病史备硅胶引流管1根、精密型便携式手动负压引流瓶1套。引流管置于心包腔，固定好引流管，连接引流瓶。完成连接后，用手挤压手柄，被引流的气、液即可经上连接管进入手柄内，继而引流至计量存储器内。钳闭上连接管，挤压手柄，如手柄回弹，引流瓶不得使用。引流管不可受压、折曲、阻塞、漏气。当引流不畅时，应及时挤压手柄，使引流顺畅。根据手柄的回弹程度可判断气体引流是否彻底，挤压手柄不断回弹说明气体较多，一旦回弹停止，手柄处于凹陷负压状态，即可证明气体引流彻底，可继续引流液体。引流瓶具有防反流功能，移动患者时无须钳闭引流管。
（5）严密观察病情及生命体征变化，监测血氧饱和度。
（6）预防潜在并发症：心包部分切除患者，术前详细了解患者感染菌种情况（结核或化脓性感染），针对不同的感染原因，巡回护士对术中、术后进行不同处理。
四、先天性心脏病手术
先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常所致的心血管畸形，是小儿最常见的心脏病。其发病率约占出生婴儿的0.8%。常见的先天性心脏手术有动脉导管未闭术、房间隔缺损修复术、室间隔缺损修复术、三房心矫治术、肺动脉狭窄矫治术、法洛四联症（F4）矫治术、心室双出口矫治术、右心室双腔心矫治术、完全性肺静脉引流畸形矫治术、大动脉调转术等。
（一）先天性室间隔缺损（VSD）修补术
1．手术适应证
室间隔缺损。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，左侧胸垫高30°～45°，左上肢屈肘90°，自然置于头边。
4．术前准备
（1）患者准备：进行全面的体格检查、心电图、X线摄片及超声心动图检查。术前调节心肺功能不全。
（2）用物准备：见心脏手术特殊用物。
（二）肺动脉瓣狭窄矫治术
1．手术适应证
（1）活动后气短、心前区疼痛、右心衰竭及发绀等临床表现者。
（2）休息时右心室峰压大于10 kPa，肺动脉与右心室压差大于6.7 kPa。
（3）肺动脉瓣口面积小于0.5 cm2。
（4）无明显症状者，运动后右心室终末舒张压升高，而心排血量不增加者。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，左侧胸垫高30°～45°，左上肢屈肘90°悬挂于头架。
4．术前准备
同室间隔缺损手术。
5．手术方法与手术配合（表2-12）
表2-12 肺动脉瓣狭窄矫治术的手术方法及手术配合
（三）三房心矫治术
三房心为一种少见的先天性心血管畸形，左心房被异常纤维肌性隔膜或间隔分成两部分。典型三房心室指左型而言，左心房被分隔后形成“近侧”和“远侧”两个心房。远侧心房（或称真性左心房），含有左心耳和二尖瓣；近侧心房（或副房）与肺静脉相连，血液经隔膜孔排入真性左心房。
1．手术适应证
（1）典型三房心由于异常隔膜造成严重左心回流受阻，75%病例在婴儿期就死亡，故一旦确诊就应及时手术治疗。
（2）三房心合并房间隔缺损或副房与右心房相交通，虽可减轻肺静脉回流障碍，但出现大量左向右分流，也会导致进行性心功能不全，应及时手术。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，左侧胸垫高30°～45°，左上肢屈肘90°悬挂于头架。
4．术前准备
同室间隔缺损手术。
5．手术方法与手术配合（表2-13）
表2-13 三房心矫治术的手术方法及手术配合
（四）法洛四联征矫治术
法洛四联征（congenital tetralogy of Fallot，TOF）是右心室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。
1．手术适应证
法洛四联征。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，左侧胸垫高30°～45°，左上肢屈肘90°自然置于头边。
4．术前准备
同室间隔缺损手术。
5．手术方法与手术配合（表2-14）
表2-14 法洛四联征矫治术的手术方法及手术配合
续表
（五）非体外循环微创房间隔缺损封堵术
1．手术适应证
中央型继发孔型房间隔缺损。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，左侧胸垫高30°～45°，左上肢屈肘90°悬挂于头架。
4．术前准备
（1）患者准备：同室间隔缺损手术。
（2）特殊用物准备：封堵器、彩色超声波。
5．手术方法与手术配合（表2-15）
表2-15 非体外循环微创房间隔缺损封堵术的手术方法及手术配合
续表
（六）先天性心脏病手术专科护理
1．护理评估
（1）评估患儿的生理发育：如出生时情况、身高、体重、行为活动、反应、是否合并其他畸形等。
（2）评估患儿的病史、皮肤状况：是否有发绀、呼吸急促、咳嗽、流涕等。
（3）评估患儿的营养状况及血管条件，为手术中体位的摆放及动静脉穿刺做好准备。
（4）评估患儿的配合情况及家属对手术和麻醉的认知程度。
（5）评估术前准备质量：如输血准备、患儿窒息急救准备、手术物品准备、保暖措施等。
2．护理诊断
（1）营养失调、发育不良：与疾病导致的心功能不全有关。
（2）体温调节无效：与患儿体温调节中枢发育不全有关。
（3）语言沟通障碍、患儿行为紊乱、不合作：与年龄和环境改变、无亲人陪伴有关。
（4）穿刺困难：与患儿血管条件差有关。
（5）有清理呼吸道无效、窒息、误吸的危险：与患儿发育不良、咳嗽反射功能不良有关。
（6）有受伤的危险：与年龄、患儿行为紊乱、操作粗蛮有关。
（7）有体液过多或体液不足的危险：与手术损伤、静脉输入管理有关。
（8）有体温过低或高热的危险：与患儿体温调节无效、手术、麻醉、保暖措施不当有关。
（9）有气体交换受损、心力衰竭的危险：与患儿心功能不全有关。
（10）有感染的危险：与延迟关闭胸腔（手术后48～72 h）有关。
3．护理措施
（1）做好充分的术前准备：手术床处于功能状态、床单位齐全、仪器设备正常（中心吊塔、高频电刀、负压吸引、电源等）、小儿手术器械包、小儿显微手术器械、各型号Prolene线、一次性物品（外包装无破损且处于有效期内）、水温毯、高频电刀、胸骨锯、除颤器、血气分析仪、中心吸引器均处于功能状态。电刀负极板完好、约束带、防压创贴、啫喱垫准备合适。特殊缝合针线。术中需使用的各项药物。麻醉前应将吸引器准备好，调节好吸力大小后随时备用。在全身麻醉实施时应守候在患者身边，确保麻醉安全顺利实施。
（2）心脏手术患儿容易缺氧，尽量让患儿早入手术间，避免患儿哭闹发生意外情况。重症畸形患儿，在送往手术室途中，必须有专科医生护送，保障患儿安全。
（3）患儿体重轻，术中静脉输液的安全管理非常重要。在静脉穿刺成功初期、麻醉诱导期时易放开滴速，造成输液速度过快，加重循环负荷，诱发肺水肿、心力衰竭。因此，巡回护士应加强患儿围术期输液管理，严格按照患儿体重及出入量来计算液体输入量。尽量使用微量泵控制液体输入量。
（4）皮肤护理：由于婴幼儿皮肤娇嫩，皮下脂肪少，故操作要轻柔，勿拖、拉、拽，床单位平整，垫枕平整软硬适当，贴压力性损伤贴，衬衬垫等。术后检查患者全身皮肤情况，尤其注意观察负极板粘贴处和受压处皮肤完整性，出现皮肤压红、水疱等现象，立即进行压力性损伤护理。
（5）体位护理：于手术床上置变温毯。患儿平卧，胸廓垫高5～10 cm，双上肢屈肘上举，自然置于头边。保护易受压处（肩峰、枕部、背部、肘部、骶尾部）皮肤。
（6）延迟关闭胸腔护理：需要延迟关闭胸腔（手术后48～72 h）时，立即准备好胸腔填塞物（必须是带显影的脱脂棉纱布），清点手术物品，记录填塞纱布数目、规格尺寸大小，准确填写护理记录单，双层手术贴膜覆盖胸壁开放伤口。手术完毕，检查静脉通路、导尿管、各种引流管是否维持通畅，保证固定牢固，连接正确。用专用管道标签做好各种引流管的标记。
（7）体外循环护理：见体外循环建立与终止。
五、心脏瓣膜手术
心脏瓣膜疾病引起的房室瓣关闭不全或同时合并狭窄，导致心功能不全，往往是瓣叶、腱索、乳头肌和瓣环等心脏多部位结构受累所致。目前治疗方法包括瓣膜成形、人工机械瓣膜替换、生物瓣膜替换等。随着心脏外科技术的发展，瓣膜成形术已经成为治疗心脏瓣膜疾病的主要手段之一。
正常人心脏有四个瓣膜，分别为左心系统的二尖瓣和主动脉瓣、右心系统的三尖瓣和肺动脉瓣。这些瓣膜起保持血流的单向流动且不反流的单向阀门作用。常见的心脏瓣膜手术有二尖瓣成形术及二尖瓣置换术（MVR）、主动脉瓣成形术及主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术及三尖瓣置换术、双瓣置换术。
（一）人工二尖瓣置换术
1．手术适应证
（1）二尖瓣病变严重。
（2）二尖瓣狭窄合并关闭不全者。
（3）闭式扩张术后再狭窄者。
（4）二尖瓣成形术失败者。
（5）生物瓣毁损，瓣周漏。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，左侧胸垫高30°～45°，左上肢屈肘90°悬挂于头架。
4．术前准备
（1）患者准备：常规心肺功能全面检查，如心电图、心脏超声、胸部X线片，控制感染症状。
（2）特殊用物准备：二尖瓣测瓣器、2-0与4-0 Prolene线、2-0编织线。
5．手术方法与手术配合（表2-16）
表2-16 人工二尖瓣置换术的手术方法及手术配合
（二）二尖瓣与主动脉瓣置换术
1．手术适应证
（1）二尖瓣及主动脉瓣为风湿性改变，瓣膜多为狭窄合并关闭不全，常有纤维化形成，甚至钙化，不适合做瓣膜成形手术。
（2）感染性心内膜炎时，主动脉瓣和二尖瓣受累严重，出现严重的心功能障碍。
（3）风湿性主动脉瓣病变合并引起二尖瓣病变，如二尖瓣脱垂伴腱索断裂等。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，左侧胸垫高30°～45°，左上肢屈肘90°悬挂于头架。
4．术前准备
（1）患者准备：常规心肺功能全面检查，如心电图、心脏超声、胸部X线平片，控制感染症状。
（2）特殊用物准备：二尖瓣及主动脉瓣测瓣器、2-0与4-0 Prolene线、2-0换瓣线。
5．手术方法与手术配合（表2-17）
表2-17 二尖瓣与主动脉瓣置换术的手术方法及手术配合
（三）三尖瓣成形术
手术方法与手术配合见表2-18。
表2-18 三尖瓣成形术的手术方法及手术配合
（四）专科手术护理
1．护理评估
（1）评估患者病情：是否有呼吸困难，咳嗽明显症状；重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣面容”，双颧绀红；伴右心衰竭时可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等；辅助检查，X线检查中重度狭窄时心影呈梨形。
（2）评估术前准备质量：如人工瓣膜、输血准备、急救准备、手术物品准备、必备药物等。
（3）评估患者的血氧饱和度及血氧分压。
2．护理诊断
（1）气体交换受损：与心源性肺功能受损有关。
（2）心功能不全：与心脏瓣膜疾病有关。
（3）组织灌注量改变：与体外循环有关。
（4）有大出血、心搏骤停的危险：与手术意外损伤、心肺功能不全有关。
（5）有低效型呼吸型态的危险：与手术创伤有关。
3．护理措施
（1）人工瓣膜护理：遵医嘱备好人工瓣膜，仔细核查人工瓣膜的名称、型号、规格、使用有效期、灭菌有效期及包装。使用前必须再次与主刀者一一核查无误，方可拆卸外包装，按无菌方法，传递至手术台上。生物类人工瓣膜使用前需彻底清洗，滤净保养液。
（2）专科护理：见本章第二节体外循环建立与终止。
六、心脏大血管手术
（一）胸主动脉瘤手术（以夹层主动脉瘤为例）
胸主动脉瘤是指胸主动脉任何部位由于主动脉壁的病变导致局部薄弱变形，扩张并可能破裂出血或对相邻器官造成功能损害病变。并非真正是肿瘤，只是向外突出像瘤。它是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病。
1．手术适应证
（1）急性A型夹层主动脉瘤。
（2）慢性A型夹层主动脉瘤伴瓣膜关闭不全。
（3）急性A型夹层主动脉瘤合并脑供血不足。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，将胸部垫高（根据年龄和体质量选择）。
4．术前准备
（1）患者准备：患者术前在CT下实施腔内带膜支架植入术。
（2）物品准备：心脏手术器械、显微器械、冰帽、人造血管、瓣膜、各种型号Prolene线。
5．手术方法与手术配合（表2-19）
表2-19 胸主动脉瘤的手术方法及手术配合
续表
（二）主动脉窦瘤修复术
主动脉窦是位于主动脉嵴和主动脉瓣环之间升主动脉壁向外的凹陷，与主动脉瓣相对，升主动脉根部与主动脉瓣叶相对应的主动脉管腔在心室舒张时，由于血液逆流性漩涡，向外呈壶腹样膨出，扩大成三个主动脉球，形成开口向上的腔即主动脉窦。
主动脉窦是由主动脉瓣叶、瓣环和瓣叶相对应的主动脉壁组成，三者形成向上开口的袋状腔，向外呈壶腹样膨出。窦的下界即为主动脉瓣环，外侧壁为主动脉壁，内侧壁为瓣叶，其上界称为主动脉嵴或称为窦管嵴，是瓣叶完全开放时与主动脉内壁所形成的闭合线，相当于三个瓣叶交界顶部沿主动脉内壁的连接线。
1．手术适应证
（1）已经破裂的主动脉窦瘤。
（2）主动脉窦瘤未破裂但合并有室间隔缺损或主动脉瓣关闭不全需手术矫正时。
（3）主动脉窦未破裂，但因瘤囊较大，引起明显的右心室流出道阻塞。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，将胸部垫高（根据年龄和体质量选择）。
4．术前准备
（1）患者准备：术前全面心肺功能检查，对有明显心功能不全者，改善心功能后手术。
（2）物品准备：心脏手术器械、显微器械、冰帽、人造血管、各种型号Prolene线、各类药品。
5．手术方法与手术配合（表2-20）
表2-20 主动脉窦瘤修复术的手术方法及手术配合
（三）完全性大动脉转位矫治术
完全性大动脉转位（TGA）是一种心房与心室连接一致和心室与大动脉连接不一致的圆锥动脉干畸形。主动脉完全或大部分起源于右心室，接受体循环的静脉血；肺动脉则完全或大部分从左心室发出，接受肺静脉的动脉血（氧合血）。
完全性大动脉转位是指主动脉和肺动脉对调位置，主动脉瓣不像正常位于肺瓣动脉的右后位，而到了右前接右心室。而肺动脉瓣在主动脉瓣的左后，接左心室。左右心房、心室的位置未变，心房与心室的连接亦正常。这样静脉血回到右心房、右心室后出主脉又到全身，而氧合血由肺静脉回左心房、左心室后仍出肺动脉进肺，使肺循环和体循环各行其路，失去循环的生理原则。同时合并有房间隔缺损、室间隔缺损或动脉导管未闭的交换血流患儿方能暂时存活。
1．手术适应证
完全性大动脉转位合并室间隔缺损和左心室流出道阻塞。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，将胸部垫高（根据年龄和体质量选择）。
4．术前准备
（1）患者准备：患儿术前进行内科治疗，维持各器官功能满足手术需要。
（2）物品准备：婴幼儿心脏器械、显微器械、5-0～8-0 Prolene线、控温毯、止血药品。
5．手术方法与手术配合
以Switch为例（表2-21）。
表2-21 完全性大动脉转位矫治术的手术方法及手术配合
续表
（四）体外循环下冠状动脉旁路移植术（CABG）
按照解剖学观点，冠状动脉分为两部分：左冠状动脉和右冠状动脉。从外科医师的角度，冠状动脉分为四个部分：左主干、前降支及其分支、左旋支及其分支、右冠状动脉及其分支。主要冠状动脉环绕心脏形成一“圈”一“环”。右冠状动脉和左旋支在绕房沟走行室形成一“圈”，前降支和后降支绕过间隔形成两个心室间的“环”，与“圈”成直角。
1．手术适应证
（1）心绞痛，经药物治疗无效者。
（2）冠状动脉管径狭窄达50%以上，狭窄远端通畅。
（3）心内介入性治疗中出现心绞痛加重。
（4）缺血性心肌病尚有大片心肌存活者。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，将胸部垫高（根据年龄和体质量选择）。
4．术前准备
（1）患者准备：术前患者必须做冠状动脉造影，明确梗阻部位、程度和范围。
（2）物品准备：心脏手术器械、显微器械、5-0～8-0 Prolene线、控温毯、止血药品。
5．手术方法及手术配合（表2-22）
表2-22 体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术方法及手术配合
续表
（五）非体外循环下的冠状动脉旁路移植术
1．手术适应证
（1）心绞痛，经药物治疗无效者。
（2）冠状动脉管径狭窄达50%以上，狭窄远端通畅。
（3）心内介入性治疗中出现心绞痛加重。
（4）缺血性心肌病尚有大片心肌存活者。
2．麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3．手术体位
仰卧位，将胸部垫高（根据年龄和体质量选择）。
4．术前准备
（1）患者准备：术前患者必须做冠状动脉造影，明确梗阻部位、程度和范围。
（2）物品准备：心脏手术器械、显微器械、5-0～8-0 Prolene线、控温毯、止血药品，备人工心肺机但不预充。
5．手术方法及手术配合（表2-23）
表2-23 非体外循环下的冠状动脉旁路移植术的手术方法及手术配合
续表
（六）专科手术护理
1．胸主动脉瘤手术
以夹层动脉瘤为例。
1）护理评估。
（1）评估患者精神、意识状态。
（2）评估患者病情：就诊原因、当前自我感觉和临床症状、是否有急性疼痛发作等。
（3）评估患者休息、睡眠情况。
（4）评估术前备血情况：手术用血液量大，血液成分种类多。
（5）评估手术间温度、湿度控制系统，患者降温、升温设施。
2）护理诊断。
（1）疼痛：与动脉瘤体对神经、血管的刺激有关。
（2）恐慌：与剧烈疼痛并担心动脉瘤破裂有关。
（3）活动无耐力、精力困扰：与持续疼痛、卧床制动及睡眠不足有关。
（4）体温改变：与术中深低温停循环要求有关。
（5）有猝死的危险：与急性动脉瘤突发破裂有关。
（6）有突发性意识模糊的危险：与极度恐慌、急性动脉瘤破裂脑缺血、缺氧有关。
（7）有组织灌注量改变致肺、脑、肝、肾等重要脏器功能损害的危险：与主动脉夹层累及主动脉分支血管开口造成的重要脏器供血障碍有关。
3）护理措施。
（1）心理护理：夹层动脉瘤患者一旦确诊需立即制动卧床休息，避免外因刺激造成动脉瘤破裂。因此患者均存在严重的恐惧、焦虑心理，给疾病造成负面影响。术前做好健康教育及心理护理，减轻患者不良心理非常重要。向患者及家属讲解夹层动脉瘤相关知识及防止动脉瘤破裂的注意事项。如避免外界刺激，避免不良心理引起的血压升高。术前绝对卧床休息，保持大便通畅等。
（2）核查备血情况，血液准备充足是手术顺利进行的必要保证。
（3）温度监控及脑保护：放置鼓膜、鼻咽腔、肛门测温头，此三处温度代表脑部、上半身和全身的温度，是手术中监测温度的主要依据，插入深度需适宜并固定牢固。保证手术过程中的深低温（鼻咽温度18℃）及复温环节温度控制顺利进行。手术中需使用深低温、停循环方法行脑保护，降温时将室温调至18℃，患者体温降至35℃以下即头部置冰帽，局部降温，保护脑组织，为患者安置冰帽时应防止耳郭、枕部皮肤发生冻伤，应予以纱垫保护。复温时待体温升至34℃以上取下冰帽，将室温调至26℃，并用升温毯辅助升温，温盐水冲洗手术野。
（4）术前对症实施镇静止痛，镇咳，控制左心衰竭。用药物控制患者血压，保持平稳，防止动脉瘤破裂。保持静脉药物泵的连续性，转运患者过程中注意观察静脉泵的运行状况。
（5）夹层动脉瘤病情变化突然、迅速、剧烈、危险性，应由手术护士同手术医生、麻醉师共同将患者由ICU转运至手术室。移动患者时操作轻柔，静脉穿刺部位皮肤涂抹利多卡因消炎软膏15～20 min后穿刺静脉，避免疼痛刺激。
（6）其他专科护理。
2．冠状动脉旁路移植
1）护理评估。
（1）评估患者全身情况及其他并发症：如有无肺、肾、脑、血管栓塞等疾病；既往是否有深静脉血栓形成病史；深静脉瓣膜功能。
（2）病情评估：冠心病患者的主要症状为不同程度级别的心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死，评估患者体力情况、活动量，评估患者的营养状况。
（3）评估手术方式及术前准备质量：如是否采用体外循环、桥管出处（大隐静脉、乳内动脉、左侧桡动脉）、预估桥管数目及手术物品、药物准备。
（4）评估患者双侧肢皮肤、大隐静脉及左侧桡动脉状况。
2）护理诊断。
（1）疼痛：与冠心病所致心绞痛有关。
（2）患侧肢体活动受限：与手术创伤、伤口加压包扎有关。
（3）有心律失常、血压下降、心搏骤停、猝死的危险：与手术损伤、心肌缺血有关。
（4）有电解质紊乱的危险：与术后钾离子丢失过多有关。
（5）有心排量减少、围术期心肌梗死的危险：与心肌保护不当、血流动力学不稳定、术后可能出现的低心排综合征有关。
（6）有血管血栓形成的危险：与手术取桥管有关。
（7）有患侧肢体水肿、麻痹的危险：与可能发生手术意外创伤有关。
3）护理措施。
（1）非体外循环下的冠状动脉旁路移植术也必须做好体外循环准备（且处于备用状态），患者半量全身肝素化（肝素2 U/kg），以备出现病情变化时紧急采用体外循环，稳定患者生命体征。
（2）备齐搭桥特殊手术仪器、血管游离钳、血管阻断钳、血管夹、血管缝合针线、止血材料等。
（3）桥管保护：用橄榄针头，向取下的桥管（大隐静脉）内注满肝素、罂粟碱、生理盐水混合液，松弛血管平滑肌，防止血栓形成和静脉痉挛。并将桥管完全浸泡在混合液内。混合液的配制：生理盐水400 mL＋肝素12 500 U＋罂粟碱60 mg。
（4）术后加压包扎过程中，注意包扎的范围、松紧度，严密观察患者生命体征，患侧肢体皮肤颜色、弹性、温度，发现问题，及时处理。
（5）其他专科护理。
（王 燕）