十三、急性胰腺炎
急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症，是常见的急腹症。分单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎两种。前者病变较轻微；后者是急性胰腺炎的严重类型，表现为胰腺广泛出血、坏死，病情发展快，并发症多，病死率高。
（一）病因
病因比较复杂。一般认为，胆汁、胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中起着重要作用。
1．胆道疾病
胆道疾病是最常见的病因，占我国急性胰腺炎发病原因的50%左右。当胆总管下端发生结石嵌顿、胆道蛔虫病、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，即可引起梗阻。梗阻后胆汁逆流入胰管，活化胰酶。梗阻又可使胰管内压力增高，致胰小管和胰腺腺泡破裂，胰液外溢，损害胰腺组织。
2．乙醇中毒或饮食不当
约占我国急性胰腺炎发病原因的30%。乙醇可刺激胃酸、促胰腺素和胰腺分泌增多；可增加Oddi括约肌的阻力，导致胰管内压增高，破坏腺泡，对胰腺有直接毒性作用。另外，在饮酒时常同时进食高蛋白、高脂肪食物，更促使胰液过量分泌，在伴有胰管部分梗阻时，即可导致胰腺炎的发生。
3．代谢异常
（1）高脂血症：5%～20%的急性胰腺炎患者存在着高脂血症，可能与肥胖、代谢综合征、肾炎、应用外源性雌激素或家族性高脂血症有关。
（2）高钙血症：甲状旁腺功能亢进或其他原因可致高钙血症。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管内钙盐沉积、胰管钙化和形成结石、堵塞胰管。
4．手术与创伤
腹上区手术可直接或间接损伤胰腺组织；经内镜逆行胰管造影检查亦可能导致胰腺损伤，并发急性胰腺炎。腹部钝挫伤可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺的血液供应引起胰腺炎。
5．感染
急性流行性腮腺炎、肺炎衣原体感染、肝炎病毒、伤寒杆菌等也可引起胰腺炎。
6．药物
某些药物如利尿药、噻嗪类药物、糖皮质激素、四环素、磺胺类、杀虫剂等可直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎，多发生在服药最初2个月。被列为特发性急性胰腺炎。
（二）发病机制
1．水肿性胰腺炎
当胆汁、胰液反流或胰管内压增高，使胰腺导管破裂、上皮受损，胰液中的胰酶被激活而引起自身消化作用，出现胰腺充血、水肿及急性炎症反应。此时若能及时解除梗阻，炎症易消退。
2．出血坏死性胰腺炎
若水肿性胰腺炎病变进一步发展或发病初期即有胰腺细胞的大量破坏，则可形成出血坏死性胰腺炎。胰蛋白酶原被激活后，可再激活其他多种酶原，如糜蛋白酶是一种强有力的蛋白水解酶；弹力纤维可造成血管的严重损害；磷脂酶A使卵磷脂变为溶血磷脂酰胆碱等。胰腺除有水肿外，被膜下有出血斑甚或血肿，最终导致胰腺及其周围组织的出血和坏死。胰液广泛侵袭腹膜后和腹膜腔，腹腔可出现血性腹腔积液；腹膜后脂肪组织等可发生坏死溶解与钙离子结合形成皂化斑；浆膜下多处出血或血肿形成；甚至胃肠道也有水肿、出血等改变。
3．其他
大量胰酶被腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高，并可通过激活受体内多种活性物质的作用，导致多器官功能受损性胰腺炎，在起病后数天内出现。
（三）分期
重症胰腺炎的病程可归纳为三期，但并非所有患者都有明显的三期病程。
1．急性反应期
自发病至2周左右，因腹腔大量渗出、麻痹的肠腔内液体积聚、呕吐及出血，使血容量锐减，可导致休克、呼吸衰竭和肾衰竭等并发症。
2．全身感染期
发病2周至2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为主要表现。
3．残余感染期
为发病2～3个月后，主要表现为全身营养不良、后腹膜、胰瘘或肠部分患者可形成胰腺假囊肿、慢性胰腺炎等。
（四）分级
重症急性胰腺炎的严重程度分级：
1．Ⅰ级无脏器功能障碍。
2．Ⅱ级伴脏器功能障碍。
（五）临床表现
1．腹痛
腹痛是主要临床症状，系胰腺包膜肿胀、胰胆管梗阻和痉挛、腹腔内化学物质刺激及腹腔神经丛受压所致。常突然发作呈持续性、刀割样剧痛，位于上腹正中或偏左侧，有时呈束带状，并放射至腰背部、胆源、胰腺炎常在饱餐后出现腹痛。饮酒诱发的胰腺炎常在饮酒后12～48 h发病。
2．恶心、呕吐、腹胀
初期患者有较频繁的反射性恶心和呕吐，呕吐后腹痛并不减轻。随病情发展，因肠管浸泡在含有大量胰液、坏死组织和毒素的血性腹腔积液中而发生麻痹，甚或梗阻，腹胀更为明显，并可出现持续性呕吐。
3．腹膜炎体征
水肿性胰腺炎时，中腹上区中度压痛，常无明显肌紧张。出血坏死性胰腺炎时，腹膜刺激征明显，腹上区广泛压痛，以左侧更为明显。重度休克时腹膜刺激征反而不明显；叩诊可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。
4．皮下淤血
仅发生于严重出血坏死性胰腺炎，在起病后数天内出现。主要系外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血所致，表现为脐周围皮肤不规则出血斑点，腰部皮肤呈青紫色等特殊体征。
5．水、电解质紊乱
由于呕吐和胰周渗出，多数患者可有轻重不等的脱水和代谢性酸中毒。呕吐频繁者可有代谢性酸中毒。部分病例可因低血钙而引起手足抽搐。
6．休克
严重者出现休克症状，表现为脉搏细速、血压下降、呼吸加快、面色苍白、神志淡漠或四肢湿冷、尿少等。有的患者以突然休克为主要表现。
7．发热
提示继发胰周感染、胰腺脓肿或肺部感染。体温超过39℃。
8．黄疸
胆道结石、感染等胆系疾病和胰头水肿压迫胆总管可引起黄疸。病程较长者，可因肝脏中毒损害而致黄疸。
9．血糖增高
早期由于应激反应、后期可因胰岛细胞破坏所致。
（六）急救
急性胰腺炎初期、水肿性胰腺炎及尚无继发感染者首先考虑非手术治疗。
1．非手术治疗
1）禁食与胃肠减压：一般为2～3周。通过胃肠减压可减少促胰液素和缩胆囊素-促胰酶素的分泌，减少胰腺外分泌，并减轻胃潴留和腹胀。
2）纠正体液失衡和微循环障碍：根据病情，快速经静脉输入晶体液、血浆、人血蛋白等，以恢复有效循环血量和纠正酸碱失衡。适当补充右旋糖酐-40，降低血液黏稠度，有利于微循环改善。
3）营养支持：早期经中心静脉置管予以肠外营养（TPN），待胰腺炎稳定，胃肠功能趋于恢复时，逐步向肠内营养过渡。
4）抑制胰腺外分泌：可应用制胰腺分泌或胰酶活性的药物。如静脉滴注抑肽酶能抑制胰蛋白酶的活性。奥曲肽（善得定）能有效抑制胰腺的外分泌功能。
5）镇痛解痉：对诊断明确、腹痛较重的患者酌情给予阿托品、溴丙胺太林（普鲁本辛）或盐酸哌替啶。勿用吗啡，以免引起Oddi括约肌收缩。
6）抗生素治疗：预防和控制感染。早期应选用抗生素或针对革兰阴性菌的抗生素，发生继发感染后应根据细菌培养和药敏试验结果确定。
7）防治多器官功能障碍。
（1）休克：若患者出现低血压，末梢循环不良、平均动脉压小于70 mmHg及心率增快等循环衰竭症状，应在补足血容量的基础上正确使用血管性药物，安置中心静脉插管、Swan-Ganz漂浮导管和留置导尿管监测血流动力学变化，并保持其平稳。
（2）呼吸功能障碍：应重视早期ARDS的诊治。当患者出现呼吸困难，动脉血氧分压＜ 60 mmHg时，应给予吸氧，必要时予以呼吸机辅助呼吸。
（3）急性肾衰竭：若患者出现少尿甚至无尿，并出现尿毒症的症状、血肌酐＞120μmol/L，按急性肾衰竭，必要时作血液透析治疗。
2．手术原则
为清除坏死组织及渗出液，处理胆道病变，去除原发病灶。
（七）护理
1．卧位护理
（1）如有条件，应转入重症监护病房（ICU）。绝对卧床休息，不得随意搬动患者，以免加重病情。
（2）持续胃肠减压，通过胃肠减压减少促胰酶等的分泌，以减少对胰腺的刺激，减轻胃潴留和腹胀。遵医嘱给予抗胰酶药物、阿托品等解痉药物或盐酸哌替啶，必要时4～8 h后重复使用。
2．疼痛的护理
协助患者变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛；按摩背部，增加舒适感。
3．防止休克，维持水、电解质平衡
（1）密切观察患者生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；准确记录24 h出入量和水、电解质失衡状况；必要时留置导尿管记录每小时尿量。
（2）早期应迅速补充液体和电解质。根据脱水程度、年龄和心功能，调节输液速度，输入全血。重症胰腺炎患者易发生低钾血症、低钙血症，应根据病情予以及时补充。
（3）观察过程中，若发现患者突然烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，少尿、无尿时，提示已发生休克，应立即通知医师，并备好抢救物品。置中心静脉导管，监测中心静脉压的变化，给予休克体位。注意保暖，加盖被、毛毯等，禁用热水袋。建立两条静脉通道，注意调节输液速度。
4．维持有效呼吸
（1）观察患者呼吸形态，根据病情，监测血气分析。
（2）若发生休克，协助患者取半卧位，以利于肺扩张。
（3）鼻导管吸氧，3 L/min。
（4）保持呼吸道通畅，协助患者翻身、叩背，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽和咳痰。
（5）给予雾化吸入，2次/日，每次20 min。
（6）若患者出现严重呼吸困难及缺氧症状，应给予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。
5．维持营养需要量
病情较轻者，可进少量清淡流质或半流质。病情严重者，早期应禁食和胃肠减压。向患者讲解禁食的重要性，以取得配合。此期可给予TPN支持。待2～3周后，若病情稳定，淀粉酶恢复正常，肠麻痹消除，可在肠外营养的同时，通过空肠造口给予肠内营养（TEN），以选择要素膳或短肽类制剂为宜。需加强肠内营养和经口进食。开始进食少量米汤或藕粉，再逐渐增加营养素量，但应限制高脂肪膳食。
6．引流管护理
包括胃管、腹腔双套管、T形管、空肠造口管、胰引流管、导尿管等。护士应分清每根导管的名称、放置部位及其作用。将导管贴上标签后与相应引流装置正确连接固定，防止滑脱；对昏迷患者尤其注意。防止引流管扭曲、堵塞和受压。定时更换引流瓶、袋，注意无菌操作。分别观察记录各引流液的色、质、量。
7．心理护理
患者由于发病突然、病情重，又多需在重症监护病房治疗，常会产生恐惧心理。此外，由于病程长，患者易发生悲观消极情绪。护士应为患者提供安静舒适的环境，与患者多作语言和非语言的交流，耐心解答患者的问题，讲解有关疾病知识和必要的治疗、护理措施，帮助患者树立战胜疾病的信心。