急性病毒性脑炎
病毒性脑炎系指由病毒感染造成脑实质病变，并引起一系列相临床表现的中枢神经系统感染性疾病。本病病程多具有自限性，一年四季均可发病。
（一）概述
1．病因
引起脑炎的病毒较多，80%由肠道病毒所致（主要是柯萨奇病毒、埃可病毒和肠道病毒71型），其次为虫媒病毒、疱疹病毒科病毒（如单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒）、副黏病毒属病毒（如麻疹病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒等）。
2．发病机制
（1）血行播散途径：病毒自原发病灶处（呼吸道、消化道）侵入人体，在淋巴系统内繁殖后进入血流形成病毒血症，此时患儿可出现发热等全身表现。血液中的病毒通过感染嗅神经上皮，通过感染筛板或感染脑的毛细血管进入中枢神经系统，造成脑膜或脑实质感染的表现。
（2）直接侵犯：如单纯疱疹病毒直接经嗅神经入侵脑部，导致神经系统破坏。
3．病理
主要的病理改变为脑组织和脑膜弥漫性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。神经元灶性坏死，炎性胶质结节形成，血管周围淋巴细胞聚集。此外，免疫反应可造成神经脱髓鞘病变，血管及周围损伤。病理改变多为弥漫性，但亦可出现相对局限倾向，如单纯疱疹病毒常引起颞叶为主的脑部病变。
4．治疗
无特异性治疗方法。急性期以支持和对症治疗为主。
（1）支持治疗：卧床休息，维持体温正常和水、电解质平衡，合理供给营养。
（2）控制惊厥发作：给予地西泮、苯巴比妥等止惊剂。
（3）控制脑水肿和颅内高压：严格限制液体入量；过度通气控制PaCO2在20～25 kPa；静脉注射脱水剂。
（4）抗病毒和抗生素药物使用：单纯疱疹病毒脑炎和水痘带状疱疹病毒脑炎患儿首选阿昔洛韦治疗，每次5～10 mg/kg，每8 h一次。干扰素、利巴韦林、免疫球蛋白对控制病毒感染有一定效果。重症或合并细菌感染患儿酌情给予抗生素治疗。
（5）呼吸道和心血管功能监护与支持：密切观察病情，重症需持续监测生命体征。
（二）临床表现
1．健康史
（1）评估患儿近期患感染性疾病史和传染性疾病史。
（2）评估患儿动物接触史或虫媒叮咬史。
（3）了解患儿预防接种史以及生活和接触环境是不是疫源地。
（4）评估患儿的年龄、营养状态及生长发育史。
2．身体状况
起病急，临床表现与病变脑实质部位、严重程度有关。
1）前驱症状：急性全身感染表现，如发热、腹痛、眩晕、咽痛、腹泻等表现。
2）中枢神经症状。
（1）弥漫性大脑病变（多数）：主要表现为反复惊厥发作，全身性发作多见；不同程度的意识障碍，可有嗜睡、昏睡、昏迷、深昏迷、去皮质状态的表现；颅内压增高表现，若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，考虑出现脑疝。
（2）局限性大脑病变：与病变脑组织功能有关系。若累及额叶皮质运动区则表现为反复惊厥发作为主，伴或不伴发热；多种病毒感染可累及额叶底部、颞叶边缘系统，患儿则出现神经情绪异常，如幻觉、躁狂、失语及定向力计算力和记忆力障碍。
（3）其他：以运动功能障碍为主要表现者，如偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽障碍等。
（4）病程：一般2～3周，多数患儿完全恢复，少数可留有癫痫、肢体瘫痪、智力落后等后遗症。
3．辅助检查
（1）脑脊液检查是诊断本病的重要依据。
（1）病毒学检查：通过脑脊液病毒分离及特异性抗体测试阳性，恢复期患儿血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上等诸多方法确诊并明确病原。
（3）脑电图：可呈现弥漫性或局限性异常慢波背景活动异常脑电图表现。合并癫痫者可出现棘波、棘-慢复合波。部分患儿脑电图正常。
（4）神经影像学：头颅CT或头颅MRI可呈现脑实质变化。
4．心理-社会状况
评估患儿有无因住院出现心理行为反应，年长儿有无因疾病危重出现焦虑、抑郁情绪；评估患儿家长对疾病的认知，对治疗护理知识的了解程度，对患儿疾病的预后期望；评估患儿家长的心理情绪状态，有无焦虑、抑郁或内疚等心理反应；评估家庭环境、经济状况和社会支持情况等。
（三）护理诊断
1．体温过高
与病毒血症有关。
2．颅内调适能力降低
与颅内炎症有关。
3．潜在并发症
脑疝。
4．有受伤的危险
与惊厥发作有关。
5．急性意识障碍
与脑实质炎症有关。
6．躯体活动障碍
与昏迷、肢体瘫痪有关。
7．预期目标
（1）患儿体温恢复和维持正常。
（2）患儿颅内压恢复和维持正常。
（3）住院期间，无并发症发生。
（4）患儿住院期间得到及时有效护理，无受伤情况发生。
（5）患儿意识恢复和维持正常。
（6）患儿病情好转，躯体活动恢复正常，或瘫痪肢体未发生肌肉萎缩或功能障碍。
（四）护理措施
1．维持体温正常
密切观察体温变化，发热患儿每4 h测体温一次，并观察热型及伴随症状。室温维持在18～22℃，湿度50%～60%，保持室内空气流通。低热不需特殊处理，体温超过38.5℃时，给予物理降温，必要时给予药物降温，以防高热惊厥。及时更换被汗液浸湿的衣被，保持皮肤的清洁干燥。如有虚脱，应予保暖、补液。遵医嘱给予抗病毒药物。
2．密切观察病情变化
监测生命体征，密切观察患儿意识状态、面色、意识、瞳孔、前囟等变化，并详细记录。及时发现惊厥发作先兆，如意识障碍、囟门隆起、躁动不安频繁呕吐、四肢肌张力增高，及时给予处理。警惕脑疝、呼吸衰竭等危象出现。密切监测硬膜下积液、脑积水、脑室管膜炎等并发症的发生，并做好各种急救物品的准备工作，配合急救处理。
3．防止外伤及意外
保证病室环境安全舒适，安排专人陪护患儿，保持患儿安静。患儿呕吐时防止误吸及窒息。惊厥发作时需去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，保护口腔防止舌咬伤，适当约束防止躁动受伤或坠床。协助患儿做好生活护理。协助患儿采取舒适的体位，并定时翻身，促进患儿维持皮肤完整性。
4．促进脑功能恢复
减少刺激，患儿保持安静，减少烦躁与哭闹，必要时给予氧气吸入，减轻脑缺氧。遵医嘱使用脱水剂及镇静药，减轻脑水肿及控制惊厥发作。遵医嘱应用促进脑细胞代谢药物，有助于脑功能恢复。
5．维持皮肤完整性，促进肢体功能恢复
卧床期间协助患儿做好生活护理，定时洗漱、进食，及时清理大小便。协助患儿采取舒适的体位，昏迷患儿取侧卧位。定时变换体位，促进患儿维持皮肤完整性。及时翻身拍背，促进痰液排出，昏迷患儿及时吸痰，保持呼吸道通畅，减少坠积性肺炎发生。保持肢体功能位。病情许可，应尽早协助患儿进行肢体功能锻炼，注意循序渐进，采取保护措施。
（五）健康指导
以患儿及家属能接受和理解的方式介绍病情、治疗护理和疾病预后方面的知识。宣传病毒性脑炎的预防知识，积极治疗上呼吸道、消化道等感染性疾病和传染病。恢复期及有神经系统后遗症患儿，需指导家长制定适合患儿情况的康复方案并协助实施，从而改善患儿预后，提高生活质量。
经过治疗和护理，患儿体温维持在正常范围；能维持正常的颅内压，无其他并发症发生；住院期间，患儿未发生安全事故；能保持安静、舒适；患儿意识和精神状态恢复正常；住院期间患儿瘫痪肢体功能障碍未加重，肌肉未见萎缩。