上消化道大出血
消化道以十二指肠悬韧带为界，其上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、空肠上段及来自胰腺、胆道的急性出血。
（一）病因及发病机制
临床上引起上消化道出血的病因很多，大多数是上消化道疾病所致，其中最常见的病因为消化性溃疡，其次为门静脉高压症，急性胃黏膜病变、胃癌、胃黏膜脱垂、胃动脉硬化等出血也较常见。少数病例可能是全身疾病（如败血症、血液病等）引起的消化道出血现象。
1．消化性溃疡
消化性溃疡是最常见的消化道出血原因。出血多由于活动期溃疡周围小血管充血、破裂或溃疡基底肉芽组织的血管破裂所致。过度疲劳、精神紧张、食欲缺乏、服用损伤黏膜的药物及胆汁反流等均可引起出血。
2．食管静脉曲张
肝硬化门静脉高压时，导致食管胃底静脉曲张，由于解剖的关系，曲张的静脉暴露于黏膜下，并缺乏周围组织支持和保护，易破裂致大出血。
3．胃癌
由于癌组织的缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起出血。
4．急性胃黏膜病变
急性胃黏膜病变是指急性出血性糜烂性胃炎、应激性溃疡等，其发病原因有以下2点。
（1）药物、感染引起的出血：如水杨酸类、吲哚美辛、乙醇及细菌毒素等。
（2）应激现象：严重创伤、烧伤、大手术后、严重全身性疾病等引起的应激性溃疡出血。
5．全身性疾病
全身性疾病包括血管性疾病、血液性疾病、尿毒症、结缔组织病、急性感染等。
（二）临床表现
1．呕血和（或）黑便
呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。血液在胃内与胃酸结合转为酸性血红素，使呕出的血液呈棕褐色或黑色；通过肠道排出时，血液中的铁经肠道细菌作用，变成硫化铁而使粪便变黑。出血量超过60 mL时便可引起黑便。如血液在胃内停留时间短，呕出的血液呈鲜红色或紫红色；如在肠内停留时间短，则排出的粪便呈暗黑色。一般幽门以上出血多表现为呕血，幽门以下出血多表现为黑便。当幽门以下出血量多时，血液反流入胃，也可以引起呕血。呕血患者常继之有黑便，而黑便患者可无呕血。
2．失血性周围循环衰竭
也有少数消化道出血者首发症状为晕倒、出冷汗、心悸、四肢发冷等休克或休克前期的症状，此时尚未出现呕血或黑便，须高度警惕，以防误诊或漏诊。
3．发热
上消化道大量出血后，24 h内可出现低热。
4．氮质血症
在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的硝化产物被肠道吸收，血液中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。
（三）急救
上消化道大量出血病情急、变化快、严重者可危及生命，应采取积极措施抢救。抗休克、止血是救治的关键。
1．一般处理
（1）卧床休息：避免一切不必要的检查。患者卧床可取自由体位，但要注意防止呕吐物误吸。
（2）饮食：合理的饮食可中和胃酸，抑制饥饿性收缩而有利于止血。除呕血者外，一般不禁食。食管胃底静脉曲张破裂出血者，在止血1～2 d可逐渐进流汁，溃疡病患者呕血停止后宜进温凉流质饮食，每次50～60 mL，根据病情逐渐增加，出血活动期应禁食。
2．补充血容量
不论上消化道出血病因如何，补充血容量是最重要的抢救措施，及时补充血容量是防止休克的关键。
（1）立即静脉输入5%～10%葡萄糖或生理盐水，做好输血准备。
（2）输血：输血是补充丢失血容量的最好治疗方法。出现以下情况之一应予输血：①出血严重，收缩压低于90 mmHg；②脉率120次/分以上；③有休克表现；④血红蛋白70 g/L以下。
（3）在没有血源的情况下，可先输入右旋糖酐-40、羧甲淀粉等胶体溶液。
3．双气囊三腔管压迫止血
若确诊为管胃底静脉曲张破裂出血，应立即经口或鼻插入三腔管，利用气囊充气压迫止血。
4．内镜治疗
内镜直视下注射硬化剂到曲张的静脉，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
5．药物治疗
胃内注入去甲肾上腺素。
6．外科手术
内科治疗不能奏效者，可采用门体静脉分流等手术进行治疗。
（四）护理
1．双气囊三腔管压迫止血
1）插管：先用注射器分别向食管和胃囊注气，检查是否漏气，抽尽气囊内气体，三腔管前端涂以液体石蜡备用。患者取斜坡卧位，自鼻腔插入三腔管至咽喉部时，嘱患者吞咽动作以利插入，当到达65 cm处并抽出胃液时，则提示管端已达胃窦部。向胃囊内注气150～200 mL后，将开口部反折并加以止血钳，然后慢慢向外牵引三腔管，如遇阻挡则表示胃囊已达胃底部，此时牵引三腔管的手不可放松，以保持在中等抗力情况下用宽胶布固定三腔管。随即向食管囊注气100 mL，同样用止血钳夹住管端。用测压计测量并记录囊内压，一般胃囊应为5.6 kPa（50 mmHg），食管囊为4～5.3 kPa（30～40 mmHg）。测压后再分别向囊内注气5 mL，以补充测压时外逸的气体。将胃管速接胃肠减压器。三腔管的外端结一绷带，坠以0.5 kg重的沙袋，用牵引架固定。
2）拔管：一般出血停止24 h后，可先放掉食管囊内气体，移去牵引架，如无继续出血再放掉胃囊内气体。24 h后仍无出血者，可拔除三腔管。
3）注意事项。
（1）从胃肠减压引流瓶中观察止血是否有效。若2～3 h后引流瓶内仍有鲜血，应及时检查气囊内压力。如有漏气而压力下降，应补充注气。
（2）三腔管压迫期限一般为72 h，若出血不止，适当延长压迫时间。
（3）拔管前先口服液状石蜡20～30 mL，并抽尽气囊内气体，以免损伤食管黏膜。
（4）应用期间应注意观察有无吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等并发症，并给予对症处理。
2．病情观察
（1）出血量：观察并记录出血次数及出血量，如色泽有变化，应保留呕吐物和（或）粪便。患者出现烦躁不安、神志模糊、面色苍白、皮肤湿冷及少尿等，提示出血量较多。因此，在直接监测呕血或便血量的同时应观察患者的表现。
（2）血压、脉搏：急性出血时，应有专人在床边持续进行观察，特别要定时测量血压、脉搏。休克患者每5 min测量1次，直至休克情况改善后酌情延长间隔时间，血压、脉搏恢复正常并趋向稳定，提示已无活动性出血。
3．根据病情调节输液、输血速度
（1）严重失血性休克患者，补充血容量要适当加快，必要时可采取加压输血。
（2）有心、肺、肾等疾患的老年患者，输液速度不宜过快，有条件者，最好在输液过程中通过测定中心静脉压监测输液速度，并监测心脏情况。
4．休息与体位
大量出血患者应绝对卧床休息，采取舒适卧位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。
5．手术配合
给予内镜治疗、手术治疗、介入治疗者，根据需要做好护理配合。