五、护理
（一）口/鼻咽通气管的护理
1．型号的选择
成人或儿童，选择合适的型号。
2．安置方法
从臼齿进入约1/2或1/3时旋转180°全部放入口咽通气管。
3．固定方法
予宽胶布交叉蝶形固定于口唇上。
4．保持通畅
必要时吸痰，每24 h或必要时更换口咽通气管。
5．口腔护理
每日定时取出口咽通气管，做口腔护理1～2次。
（二）气管插管的护理
1．使患者的头部稍后仰，以减轻导管对咽喉的压迫。
2．导管固定要牢靠。
3．保持呼吸道通畅。
4．做好口腔护理：每日1～2次，双人操作完成并更换固定导管的胶布。
5．预防和控制呼吸道感染。
6．随时检查气管导管插入深度，定时测量导管外露末端距离门齿或鼻孔的长度并准确记录，做好交接班。
7．如果患者做了特殊治疗，应结合具体情况实施护理。例如缺血性卒中实施溶栓治疗后，不可轻易拔管或更换导管。
（三）气管切开的护理
1．保持室内温度21℃，湿度60%，室内经常洒水，或用加湿器，定期消毒室内空气。
2．气管切开后最初几小时，一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。注意定时翻身，防止压力性损伤，也可防止坠积性肺炎。
3．备齐急救物品和药品，如吸引器、吸痰管、同型号气管导管、气管扩张器、止血钳、呼吸机等，以备急用。
4．用于固定的系带松紧度以能伸入一指为宜。
5．气管切开护理操作应每日1～2次，先用乙醇消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗伤口，最后更换开口纱布或X型泡沫敷料，如敷料未浸湿，可2～3 d交换，保持局部清洁干燥。经常观察伤口有无感染征象，周围皮肤有无湿疹。
6．内导管应每日取出清洁消毒1～2次。
7．经常翻身拍背，充分湿化气道、及时吸痰，保持呼吸道通畅。
（四）气囊的管理
1．气囊的作用
密闭气道，防止呼吸道分泌物或胃反流物流入气管；还能使机通气时气道不漏气。
2．气囊最小封闭压力
为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常称为最小封闭压力，它也是理想压力。气囊压力一般保持在25 cm H2O以下。
3．判断最小封闭压的方法
（1）听诊器放置颈喉部及气管部位，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气。
（2）正压机械通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽气0.25～0.5 mL，直到吸气压力达到峰值时出现少量漏气为止，再注入0.25～0.5 mL气体。
（3）持续气道正压的患者，逐渐从气囊抽气，每次抽出0.25～0.5 mL，直到呼气期出现少量漏气为止，然后再注入0.25～0.5 mL气体。
（4）气囊的充放气：气囊的充气量以不漏气为原则，一般以4～6 mL为宜。
旧观点：气囊充气后长时间压迫气道黏膜导致糜烂、溃疡和坏死。因此气囊应4～6 h放气一次，时间5～10 min，每次充气不可过于饱满，以阻止气体漏出即可。
新观点：不主张常规定期放气。因为放气时间短，气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，而且对于机械通气的患者，气囊放气会影响通气功能。建议每天气囊放气1～2次，清除停留在气囊上的呼吸道分泌物。
方法：气囊放气前，首先抽吸尽气管插管或气管切开内分泌物，然后抽吸鼻腔、口腔内分泌物，更换吸痰管，把吸痰管插入超过气管插管或气管切开管内2 cm，边抽吸边放气囊，吸净气囊上呼吸道分泌物。也可由医师用纤维支气管镜直视下清除气囊上呼吸道分泌物。防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染，减少这些分泌物逆流到肺引起通气相关性肺炎的机会。
（五）内导管常用消毒方法
1．煮沸消毒法
临床上常充分洗净后再煮沸15 min。每4 h煮沸消毒1次，但内套管煮沸消毒时间长，内套管与外套管长时间分离，易使痰液黏结，阻塞气道，影响通气。
2．浸泡消毒法
用3%过氧乙酸浸泡15 min后充分洗净，再浸泡15 min后用生理盐水冲洗。此方法与煮沸消毒法比较，在消毒后的内管采样，进行细菌培养，结果均为阴性。
3．高压蒸汽灭菌法
高压蒸汽灭菌效果最好，但内管送去消毒时间过长，分离时间长。
4．浸泡消毒法
临床上多采用此法，特别是气管切开患者较多的科室，本法节省时间，但须注意避免交叉感染。
（六）人工气道的湿化
1．湿化的方法
（1）使用湿纱布或使用湿热交换器（简称：人工鼻）。
（2）使用呼吸机的加温湿化器。
（3）呼吸机的雾化加湿。利用呼吸机吸气管路上的自动雾化装置定时雾化，也可以在呼吸机吸气回路中连一个雾化器，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，并随吸入器进入气道。
（4）气道内持续滴注湿化液。用注射器连接静脉用头皮针，用头皮针插入吸氧管上；或去掉头皮针保留小橡胶管，再将小橡胶管与输送氧气导管一起插入气管导管内固定，用恒速泵以每小时3～5 mL速度滴入气道。最普遍应用的湿化液是0.45%的盐水。
（5）气道内雾化吸入。常用超声雾化吸入和氧气雾化吸入。雾化液常选用蒸馏水，生理盐水，根据病情加化痰和抗菌药物。
（6）气道冲洗。
冲洗液：常用2%碳酸氢钠，0.45%生理盐水。
冲洗方法：吸痰前抽吸2～5 mL于注入气道后拍背，使冲洗液和黏稠的痰液混合振动后再吸痰。注意事项：使用呼吸机病员，应在操作前吸纯氧3 min，以免因脱机注射冲洗液造成低氧血症，对于痰液黏稠患者，可以间断反复多次冲洗。
2．湿化效果的评价
（1）湿化良好：病员安静、分泌物稀薄、吸痰顺利，导管内没有结痂，呼吸道通畅。
（2）湿化不足：分泌物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。应加强湿化护理。
（3）湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。应减少湿化。
（七）吸痰的护理
1．吸痰的意义
（1）保持呼吸道通畅，减少呼吸阻力。
（2）防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎。
（3）防止分泌物干痂脱落而阻塞气道。
（4）呼吸道分泌物性质的观察，指导用药。
2．吸痰的指征
（1）听诊气道或胸部有痰鸣音时。
（2）病员咳嗽或者有呼吸窘迫感。
（3）气道压力上升，呼吸机高压报警。
（4）血氧分压或血氧饱和度下降。
有观点指出，吸痰不应作为常规操作，当患者有气道分泌物潴留的表现时，才有吸痰指征。
3．吸痰管的选用
（1）粗细：外径不超过气管导管内径的1/2，以1/3为适宜。
（2）长短：吸痰管应比气管导管长4～5 cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。
4．正确的吸痰方法
（1）吸痰时机的选择。
（2）严格无菌操作。
（3）吸痰前后应吸入高浓度氧气。
（4）吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15 s，每次吸痰连续不超过2次，以免发生低氧血症。
（5）吸引压力200～400 kPa为宜。
（6）吸痰管插入深度。
（7）生命体征监测，痰液的观察。
5．吸痰的注意事项
（1）戴无菌手套严格按照无菌操作规则进行，气管与口腔、鼻腔的吸痰管、吸痰盘应分开。
（2）注意吸痰的顺序。
（3）尽量使用一次性吸痰管和封闭式吸痰管。
（陈菁菁）