七、桡骨下端骨折
桡骨下端骨折是指桡骨远端三厘米范围内的骨折，又称“辅骨下端骨折”“手脉骨骨折”“桡骨远端骨折”。本病多见于成年人及老年人，女性多于男性，少年多为骨骺滑脱。桡骨下端膨大，由骨松质构成，骨松质与骨密质交界处为应力上的弱点，故此处易发生骨折。
（一）病因病理
直接暴力或间接暴力均可造成本骨折，但多为间接暴力所致。根据受伤姿势和骨折移位不同，可分为四种类型。
1．伸直型骨折
跌倒时，前臂旋前，腕关节呈背伸位，手掌先着地，躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨下端而发生骨折。暴力较大时，骨折远端向背侧和桡侧移位，桡骨下端关节面改向背侧倾斜，尺侧倾斜角消失，甚则向桡侧倾斜。严重者有重叠移位呈“餐叉样” 畸形，或有三角软骨撕裂而致下尺桡骨关节脱位，甚至将尺骨茎突撕脱。
2．屈曲型骨折
跌扑时，腕关节呈掌屈位，手背先着地，传达暴力作用于桡骨下端而骨折。骨折远端向掌侧、桡侧移位，桡骨下端关节面向掌侧倾斜，成“锅铲”畸形。
3．背侧缘劈裂骨折
跌倒时，在腕背伸，前臂旋前位，手掌先着地，外力使腕骨冲击桡骨下端关节面的背侧缘，而造成桡骨下端背侧缘劈裂骨折。远端骨折块呈楔形，包括该关节面的三分之一，骨折块移向近侧及背侧，腕骨随之位，实为伸直型骨折脱位。
4．掌侧缘劈裂骨折
跌倒时，腕关节呈掌屈位，手背先着地，外力使腕骨冲击桡骨下端的掌侧缘，而造成桡骨下端掌侧缘劈裂骨折。腕骨随掌侧缘骨折片向掌侧移位而形成屈曲型骨折脱位。
（二）辨证施治
1．伸直型骨折
损伤后腕关节明显肿胀、疼痛，桡骨下端压痛明显，有纵向叩击痛，腕关节活动功能部分或全部丧失，握拳时，疼痛加重，呈典型“餐叉样”畸形。临床上常分五种类型：
（1）骨折断端向掌侧成角，骨折线未进入关节面。
（2）骨折断端向掌侧成角，骨折线已进入关节面，但关节面未粉碎。
（3）骨折远端向背侧移位，骨折线未进入关节面。
（4）骨折远端向背侧移位，骨折线已进入关节面。
（5）骨折完全移位，关节面粉碎。
手法整复：
1）掌屈尺偏复位法：适用于各型骨折，尤以老年人及骨折线进入关节者常用。方法步骤如下：
（1）牵引：患者仰卧或坐位，患肢肩外展呈30°～40°，肘屈位或肘伸直位，一助手把住上臂髁，术者手握患者大小鱼际，维持牵引，并轻轻摇摆，当听到有骨擦音响时，标志骨折嵌插重叠已矫正。
（2）矫正桡侧移位：术者一手握骨折近端尺侧，一手拇指位于骨折远端向尺侧推挤，使腕尺偏，维持掌尺偏角。
（3）矫正掌背侧移位：术者两手示、中指环抱骨折近端掌侧，两手拇指扣按背侧骨折远断端向掌侧挤按，加大骨折掌成角，使骨折掌侧缘分离。成功后，拇指按压远断端背侧，食、中、环三指端提近端掌侧，纠正掌背侧移位。
（4）纠正掌成角：维持牵引下，骨折近端处加大腕掌屈，纠正骨折掌侧成角度，恢复生理掌侧成角。
（5）待骨折移位完全矫正后，腕外观畸形消失，术者轻轻挤按骨折部及下尺桡关节，舒理肌腱韧带，使之捋顺归位。
2）牵抖复位法：患者平卧，肩外展30°～40°，肘关节伸直，一助手握住上臂，术者两手紧握患掌，两拇指并列扣远侧段的背侧，其他四指置于腕掌部，扣紧大小鱼际肌。在牵引下适当矫正旋转移位。稍旋后10°～15°，而后猛力牵抖。同时迅速掌屈尺偏。掌屈尺偏时，不要用力旋转，骨折可复位。
固定方法：维持牵引下，用四块夹板超腕关节固定。先在骨折远端背侧和近端掌侧分别放一平垫，然后放上夹板，夹板上端达前臂中、上1/3，背侧夹板下端超过腕关节，限制手腕的桡偏和背伸活动。掌侧、尺侧夹板不应超过腕关节。
2．屈曲型骨折
伤后局部肿胀，疼痛，腕关节功能部分或全部丧失。远侧骨折端向背侧移位时，可见“锅铲”畸形。
（1）手法整复：患者坐位，患肢前臂旋前，手掌向下，术者一手握前臂下段，另一手握腕部，两手先沿原来移位方向拔伸牵引，待嵌入或重叠移位矫正后，握前臂之拇指置于骨折远端桡侧并向尺侧按捺，同时将腕关节尺偏，以矫正其向桡侧移位。然后拇指置于骨折近端背侧用力向下按压，示指置于骨折远端掌侧用力向上提，同时将腕背伸，使之复位。
（2）固定方法：在骨折远端的掌侧和近端的背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈活动，扎上三条布带，将前臂悬挂胸前，保持固定4～5周，儿童患者则固定3周左右。
（三）辨证施护
1．伤肢位置：伤肢在整复后用小夹板或石膏托固定。伸直型桡骨下端骨折（柯雷氏骨折）者保持前臂中立位或掌屈尺偏位（即15°旋后位）；屈曲型桡骨下端骨折（史密斯骨折）因其发生机制与伸直型桡骨下端骨折相反，又被称为“反克雷骨折”。其伤肢前臂仅保持中立位即可，不必旋后，且腕不可掌屈、尺偏。
2．屈曲型桡骨下端骨折（史密斯骨折）不稳定，练功时要稳，并须经常复查，一旦发现移位则需及时整复，以免畸形愈合而影响前臂功能。
3．本病患者在整复后无须住院治疗，护理人员应做好患者的康复期指导。
（四）心理调护
本病患者常见的心理状态及护理方法均同桡、尺骨干双骨折患者。
（五）家庭护理
1．保持有效外固定，其外固定不可自行移动位置。注意患肢在睡眠时的位置，避免受压，以免使夹扳移位或造成骨折端移位。
2．注意患肢手部的血液循环情况，有手部肿胀，及严重疼痛、手指麻木、皮肤颜色发绀、皮温降低等情况出现，应及时到医院就医。
3．保持患肢功能位置：因固定期间患手容易自然旋前，而使骨折远端随之旋前移位，愈合后导致前臂旋后功能障碍。因此，克雷骨折患者前臂要保持在中立位或掌屈、尺偏位；史密斯骨折患者前臂保持在中立位，不必旋后，腕不可掌屈、尺偏。
4．按医生指定时间来医院复查。
5．功能训练：自麻醉消退后即可开始。先做握拳动作，且要尽量用力伸屈手指。待肿胀基本消退后，患者基本能紧握拳头时，开始做小云手练习肘关节活动。至整复后第3周开始做大云手练习。注意在做小云手时应以患侧手紧握拳，同时以健侧手托患侧手腕部进行练习，待患肢有力，不需托扶时，可不再托扶改练大云手。大云手时双手握拳，尽量增大肩、肘关节的活动范围。在解除外固定后，练习反转手，以此来恢复前臂的旋转功能。
6．抬高患肢：在伤后1～2周内除训练时间外，应用三角巾悬吊患肢前臂于胸前，避免长时间患肢下垂。