肾移植术
一、病历摘要
姓名×××，女，40岁。
主诉：体检发现肌酐升高3年8月。
现病史：3年8月前体检时测血压160/100 mmHg左右，血肌酐460μmol/L，中度贫血（数值不详），在当地医院以“慢性肾功能不全”予以口服药物降压、保肾、输血纠正贫血等对症支持治疗，效果一般，间断复查血肌酐进行性升高。2年半前复查血肌酐升至800μmol/L，伴有纳差、乏力、恶心、呕吐症状，在省人民医院行“右侧颈内静脉临时透析导管置入术”开始规律血液透析，病情稳定后改为“右侧颈内静脉半永久性透析导管” 规律血液透析3次/周至今。今为求进一步治疗及“肾移植术”来院，门诊以“慢性肾功能不全（尿毒症期）”收入我科，近期神志清、精神可，睡眠、食欲可，大便正常，无尿，体重变化不大，“原发性高血压”3年余，近期未服用降压药物，血压控制可。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”等病史，无“肝炎、结核”等传染病史。曾行“右侧颈内静脉半永久性中心静脉穿刺置管术”，无其他手术、外伤史。“甲硝唑”过敏，表现为服药后全身皮疹。无食物过敏史。有输血史，具体量不详，无献血史。预防接种史随社会进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水、疫区、放射线及毒物接触史，无烟酒等嗜好。
婚姻史：23岁结婚，配偶体健，夫妻感情好，育有1子1女。
月经生育史：初朝年龄14岁，末次月经2021-11-10，平素经量正常，无痛经史。孕4产2，顺产1子1女，流产2次。
家族史：父母体健。1妹1弟1子1女均体健。否认家族中其他遗传病史。
二、查体
体格检查：T 36.4℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 118/80 mmHg，体重65.2 kg。发育正常，营养良好，无病容，表情忧虑，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。发育正常，营养中等，神志清，精神一般全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，无瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大、对称、无血管杂音、无触痛。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。
专科检查：神志清，精神可，慢性病容，贫血貌，双肺未闻及干湿性啰音；心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、触软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下均未触及，墨菲征阴性。膜部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
初步诊断：1．慢性肾功能不全尿毒症期；2．肾性贫血；3．肾性高血压；4．矿物质及骨代谢紊乱；5．血液透析。
三、手术记录
手术名称：肾异体移植术、输尿管成形术、供体肾修整术、肾血管重建术。
麻醉方法：全身麻醉。
手术开始时间：2021-12-13 09：40。
手术结束时间：2021-12-13 11：25。
手术时长：105 min。
手术经过：应用低温HTK液以100 cmH2O压力经供肾（右肾）动脉灌注约200 mL，可见清亮灌注液自供肾静脉流出，后剥离供肾静脉外筋膜，应用1号丝线结扎供肾静脉分支，再剥离供肾动脉外筋膜，可见供肾动脉（2支）通畅，无血管畸形及动脉管腔狭窄，后对供肾动、静脉血管进行重建，以适合行肾移植手术。进一步游离并对供肾输尿管进行修整，分离去除供肾及输尿管周围多余脂肪组织，肾门处应用1号丝线结扎分离，并再次经供肾动脉灌注HTK液，可见供肾灌注良好，肾门及供肾动静脉未见明显漏液，应用纱布包裹供肾并覆盖冰屑装入肾袋备用。
患者于08：40入手术室拟在全身麻醉下行“肾异体移植术”，全身麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。留置双腔气囊导尿管，膀胱先灌注溶有庆大霉素8万单位的生理盐水100 mL，后尿管出口连接500 mL生理盐水，暂时夹毕管道。09：40手术开始，取右下腹腹直肌外缘斜切口，分别切开皮肤、皮下脂肪及腹直肌外缘，结扎并离断壁下动静脉及子宫圆韧带，钝性分离腹膜层，暴露右髂外动、静脉，将供肾动、静脉分别与之行端-侧吻合，查无漏血后，测血压146/98 mmHg复温、开放血流，供色泽、硬度佳，即刻排尿。开放尿管外接的生理盐水管道，膀胱再次注入无菌盐水100 mL后，膀胱充盈。将供肾输尿管与自体膀胱行隧道式包埋吻合。经皮留置一引流管入右髂窝，彻底止血后逐层关闭切口。11：25术毕测血压160/100 mmHg，术中出血约100 mL，术中尿量200 mL，腹膜外引流管通畅，引流量20 mL。术中诊断：慢性肾功能不全尿毒症期。术中输入晶体1500 mL，20%人血清白蛋白100 mL。09：10予以亚胺培南西司他丁1.0 g静滴预防感染。术后转入重症医学科继续治疗，注意密切监测患者各项生命体征、尿量及血常规、肾功能情况，及时给予对症治疗。
术中输血：无。
组织病理：无。
植入物：输尿管支架管1根，移植肾1枚。
四、护理
1．术前护理
（1）术前护理术前一天访视患者，护理人员来到患者身边，轻握其双手与之交谈，耐心倾听患者的顾虑，并针对其可能存在的焦虑、抑郁情绪给予开导，并向患者讲解手术的目的、注意事项、可能达到的预期效果等，树立其面对疾病治愈的信心。必要时可通过播放舒缓的音乐营造温馨的气氛，以减少其不良情绪。
（2）提前30 min调节手术室内的温度及湿度至适宜范围．手术过程中注意对患者给予必要的遮挡，同时注意保护好患者的隐私，遮挡其私处，减少不必要的人员流动。
（3）在为患者摆放体位时，询问并观察患者是否舒适。并将手术部位完全暴露，避免因长时间保持一个体位而造成局部血液循环不畅等情况。手术体位既要符合手术要求，又能使患者舒适安全。各种垫子要柔软、安放舒适，各隆突部位贴好保护膜以防局部压力性损伤。
（4）手术器械及用物的准备：电刀机器，负极板及连接线，电刀头，制冰机，制冰用乙醇，自体血回收机，剖腹器械、肾移植特殊器械及一次性无菌物品。熟练掌握手术中的各种仪器设备的性能、操作程序、正确的使用方法。
2．术中护理
（1）皮肤完整性受损：手术时间长，手术体位特殊，在骶尾部等受压部位放置防压力性损伤垫。使用电刀前正确粘贴负极片，粘贴处皮肤完整，肌肉丰富。使用正确大小的负极板，禁止剪裁，确保电流回路，在正确位置粘贴体外除颤板。
（2）根据手术需要调节手术台倾斜方向和高度，器械护士提前20 min洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。协助器械护士将负极板线、电刀线连接并调节好，并与器械护士一起检查器械性能并清点器械敷料。
（3）预防低体温的发生：室温调节22～25℃，湿度40%～60%。术前盖棉被，术中非手术区域覆盖被单或使用暖风机、水床。静脉输入液体使用液体加温仪。术前加温冲洗液、消毒液。
（4）由于该手术为移植手术，术前和术中用药较多，用药时间点很重要，因此术中要密切观察手术进行情况和监测患者生命体征，如免疫抑制药，术前30 min及术中3 h抗生素等，要准确及时地遵医嘱给药，随时做好各项工作协助麻醉师使患者平稳顺利度过手术。
（5）做好约束，预防坠床。
3．术后护理
（1）引流管护理：严格执行无菌操作，防止发生切口感染或尿道口逆行性感染。正确连接引流管与引流袋，维持引流通畅，不可受压，折曲、阻塞、漏气。过床时防止管道脱落。
（2）观察腹部切口敷料渗液、渗血情况，引流管的量及性质。
（3）皮肤护理：手术结束后，将粘贴在患者身体上的负极板及体外除颤板轻柔地揭下来，由于手术时间较长切莫暴力撕去，损伤皮肤。
（王 燕）