泌尿系统感染
一、概述
泌尿系统感染又称尿路感染，是指致病微生物在尿中繁殖并侵犯泌尿系统的任何部位，包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道及前列腺，可分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染主要是肾盂肾炎、局灶性细菌性肾炎、肾脓肿及肾周围脓肿。下尿路感染主要是膀胱炎、尿道炎及前列腺炎。
1．病因及流行病学
本病为细菌直接引起的感染性肾脏病变，致病菌以大肠埃希菌多见，约占70%以上，其次依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌，偶有厌氧菌、真菌、病毒和原虫感染。
本病为临床常见的感染性疾病，发病率为1%～2%，其中主要为女性，男女之比约为1∶10。在学龄期儿童中，女性发病率为1%，而男性发病率为0.03%，每增加10岁，女性发病率增加1%。育龄期妇女发病率为5%～6%。妊娠期菌尿的患病率为4%～10%，其中20%在妊娠晚期发展为急性肾盂肾炎。65岁以上女性的发病率约为10%。50岁以后男性发病率约为7%。
老年人因免疫功能衰退，尿路黏膜抗菌防御机制降低，加之普遍存在肾动脉硬化、前列腺增生等因素，致使尿路感染的发病率仅次于呼吸道感染，在老年人中居第二位。
2．病理
急性膀胱炎的病理改变是黏膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，黏膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状和片状充血，并可出现黏膜溃疡。
急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可有细小的脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。病灶内肾小管管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常很广泛。
3．发病机制
（1）感染途径。
上行感染是最常见途径：绝大多数尿路感染是由上行感染引起的。正常情况下，尿道口及其周围是有细菌寄生的，但一般不引起感染。当机体抵抗力下降或尿道黏膜有轻微损伤时，或者细菌的毒力大，黏附尿道黏膜和上行的能力强，容易侵袭膀胱和肾脏，造成感染。由于女性尿道口靠近肛门，且女性尿道远较男性为短而宽，女婴的尿道口常被粪便污染，故更易致病。
血行感染途径较少见：细菌从身体内的感染灶（如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿或皮肤感染等）侵入血流，到达肾脏，先在肾皮质引起多发性小脓疡，然后，沿肾小管向下扩散至肾乳头和肾盏、肾盂黏膜，但炎症亦可从肾乳头部有轻微损伤的乳头集合管（如尿中的结晶损伤）开始，然后向上向下扩散。血行感染途径较为少见，不及10%。血行感染比较多见于新生儿，或金黄色葡萄球菌败血症患者的血行性肾感染。
淋巴感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多数交通支，升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通。当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌也可从淋巴道感染肾脏。这种感染途径更为少见，甚至于这种感染途径是否存在，目前也有争论。
直接感染：外伤或邻近肾脏的器官有感染时，细菌可直接侵入肾脏引起感染，但是，这种情况临床上是十分罕见的。
（2）易感因素：尿流不畅和尿路梗阻；膀胱输尿管反流及其他尿路畸形和结构异常；机体免疫功能低下；合并糖尿病等基础疾病及抗菌药物的广泛应用；女性月经期、妊娠期、绝经期因内分泌等因素改变而易发病；尿道内或尿道口周围的炎症病变，如妇科炎症、前列腺炎，导尿、尿管留置时间、插管次数、尿路器械检查及住院时间等也有关。
二、临床表现
1．膀胱炎
症状通常局限在泌尿道，主要症状如下。
（1）排尿时有烧灼感、疼痛、尿频、尿急和会阴部及耻骨上疼痛感。
（2）血尿：尤其是排尿终末段。
（3）其他症状：尿液混浊、全身不适、寒战、发热（不超过38.5℃）、恶心、呕吐及腰痛等现象。
2．急性肾盂肾炎
（1）全身感染症状：多起病急，常伴有寒战、高热，体温可达39～40℃，全身不适、疲乏无力、食欲缺乏、恶心、呕吐，甚至腹胀、腹痛或腹泻。
（2）肾脏和尿路的局部表现：常有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。大多伴腰痛或肾区不适，肾区有压痛或叩击痛，腹部上、中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛。
（3）尿液的变化：尿液混浊，可见脓尿或血尿。
3．慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎是细菌感染肾脏引起的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织。由于炎症的持续进行或反复发生导致肾间质、肾盂、肾盏的损害，形成瘢痕，以至肾发生萎缩和出现功能障碍。平时患者可能仅有腰酸或（和）低热，可没有明显的尿路感染的尿痛、尿频和尿急症状，其主要表现是夜尿增多及尿中有少量白细胞和蛋白等。患者有长期或反复发作的尿路感染病史，在晚期可出现尿毒症。
4．无症状细菌尿
无症状细菌尿又称隐匿型尿路感染，即患者有真性细菌尿但无尿路感染症状，其发生随年龄增长而增加，超过60岁的妇女发生率可达10%～12%。此外，孕妇中约7%有无症状细菌尿，其中部分以后会发生急性肾盂肾炎。
5．老年患者
症状不典型，多数并发细菌尿的老年人无尿路刺激征，病情较为严重老年人一旦发生尿路感染，多为肾盂肾炎，且并发菌血症、败血症的危重倾向较其他年龄组高。
6．尿路感染并发症
（1）肾乳头坏死：常发生于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可出现败血症、急性肾衰竭等，表现为高热、剧烈腰痛、血尿，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。
（2）肾周围脓肿：常由严重的肾盂肾炎直接扩散而来，患者多有尿路梗阻等易感因素。患者原有临床表现加重，出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。宜强抗感染治疗，必要时脓肿切开引流。
三、治疗
1．抗炎治疗
因根据病原菌分布及耐药性分析检测结果，临床合理使用并调整抗菌药物，以减少新耐药菌的形成，降低医院感染的发生。
2．碱化尿液
口服碳酸氢钠片，增强抗菌药物的疗效，同时减轻尿路刺激症状。
3．去除诱因
如治疗结石、阴道炎、前列腺炎。
四、护理诊断
1．排尿异常
与膀胱壁出现炎症后尿道及膀胱三角区受到刺激而发生尿频、尿急、尿痛有关。
2．体温过高
与急性肾盂肾炎发作有关。
3．焦虑
与此病易复发、患者常需接受长期药物治疗，同时患者因害怕慢性炎症导致肾脏问题有关。
4．知识缺乏
缺乏疾病发生发展治疗等相关知识。
5．潜在并发症
肾乳头坏死、肾周脓肿等。
五、护理目标
（1）患者的尿路刺激症状缓解或消失。
（2）患者的体温得到控制，体温恢复正常。
（3）患者焦虑程度减轻。
（4）患者能掌握自我护理的知识和技能，培养良好的生活方式和行为习惯，避免尿路和会阴部感染。
六、护理措施
1．一般护理
（1）环境与休息：保持环境清洁、安静、光线柔和，维持病室适合的温度和湿度，患者能充分休息。急性期患者应卧床休息，症状减轻后再下床活动。患者心情尽量放松，因过分紧张可加重尿频。指导患者从事感兴趣的活动，如听音乐、看小说、看电视、聊天等分散患者对自身不适的注意力，减轻患者焦虑，缓解尿路刺激征。各项治疗、护理操作宜集中进行，尽量少的干扰患者休息。
（2）饮食护理：患者宜进食清淡、易消化、营养丰富的食物，避免辛辣等刺激性食物。在无禁忌的情况下，指导患者尽量多饮水，每天2500 mL以上，勤排尿，以达到冲洗尿路的作用。注意饮用水不能由茶水、饮料、咖啡等替代。若有消化道症状明显者可静脉补液。做好口腔护理。
（3）皮肤黏膜的护理：发热患者出汗后要及时更换衣物和床单。内衣裤应选择吸汗且透气性好的棉质材料，应宽松，要勤更换，保持会阴部的清洁。教会患者正确清洁会阴部的方法，女患者月经期应增加外阴清洁的次数，并采用淋浴的方式，以减少肠道细菌对尿路的感染机会。
（4）密切观察病情：监测体温的变化并做好记录，如高热持续不退或体温进一步升高，且出现腰痛加剧等，应考虑是否出现肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症，应及时通知医师处理。
（5）发热护理：高热患者可采取冰敷、乙醇擦浴等物理降温措施，并注意观察和记录物理降温的效果。
（6）疼痛护理：指导患者进行膀胱区热敷或按摩，以缓解疼痛。肾区疼痛者因卧床休息，采用屈曲位，减少站立时间，避免加重疼痛。对高热、头痛及腰痛患者可遵医嘱给予退热镇痛剂。
（7）增强体质，提高机体防御能力：加强体育锻炼，增强体质，是预防发生泌尿系统感染的重要方面。在发热、尿检异常的急性期，应卧床休息。恢复期参加适度的体力活动，活动方式可因人而异，但不能过度疲劳，如散步、慢跑、打太极拳等运动，以增强体质。
（8）积极治疗和消除各种诱因：男性尿路感染往往是由尿路梗阻所致，最常见的原因是前列腺炎、前列腺增生，应积极治疗。糖尿病患者应积极控制血糖。
（9）严格掌握尿路器械检查的指征，尽量避免不必要的导尿等操作。若必须留置导尿管（如老年人尿失禁），需严格执行无菌技术，操作手法、力度和角度及操作时间都要严格把握，以免机械性损伤尿道黏膜。保持集尿系统的密闭性，减少分离尿管与尿袋接头的频率，妥善固定导尿管及集尿袋，保持引流通畅，避免扭曲受压；及时评估留置导尿的必要性，在不需要的时候尽早去除留置的导尿管。
（10）老年患者的护理：监测生命体征，观察小便性状，倾听患者主诉，防止病情加重；同时做好老年患者的生活照护，尽可能满足患者需求。
2．心理护理
（1）护理人员在与患者接触和进行语言与非语言的情感交流中，取得患者的信任，鼓励患者表达内心感受。向患者解释病因及预后，减轻患者的紧张、焦虑等不良心理反应。
（2）告知患者情绪与症状之间的关系，教会患者自我放松的方法，以减轻焦虑对生理的影响。
（3）对于慢性患者焦虑严重者，可适当应用抗焦虑药物或进行心理咨询，采取倾诉或暗示疗法减轻患者的焦虑。鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。
3．用药护理
使用抗菌药物前，正确留取尿培养并及时送检，进行药敏实验。遵医嘱使用抗生素，口服用药患者应按时、按量、按疗程服药，切勿随意停药，才能达到彻底治疗的目的。向患者解释用药目的及药物的作用、用法、疗程、注意事项，注意观察药物疗效和可能出现的不良反应。
（1）磺胺类药物：口服期间要多饮水，同时服用碳酸氢钠等药物可增强疗效、减少磺胺结晶的形成。
（2）呋喃妥因：可引起恶心、呕吐、食欲缺乏等症状，宜饭后服用，长期服用可并发末梢神经炎，出现肢端麻木、反射减退等。同服维生素C酸化尿液可增强其疗效。
（3）氟哌酸、环丙沙星：可引起皮肤瘙痒，轻度恶心、呕吐等消化道反应。
（4）氨基糖苷类抗生素：对肾脏和听神经有一定的毒性作用，可引起耳鸣、听力下降，甚至耳聋及变态反应等。
4．尿细菌学检查的护理
向患者解释检查的目的、意义和方法，做尿细菌定量培养时，应取清晨第一次（尿液停留膀胱6～8小时以上）的清洁、新鲜中段尿液送检。应注意以下3点。
（1）在应用抗菌药之前或停用抗菌药5天之后留取尿标本，留取标本前避免大量喝水。
（2）留取标本时要严格无菌操作，先充分清洁外阴、男性包皮，消毒尿道口，再用无菌试管留取中段尿后及时送检（在1小时内送做细菌培养或冷藏保存）。
（3）尿标本中勿混入消毒药液，女性患者留尿时注意勿混入白带。
七、健康指导
1．知识宣教
为患者讲解疾病知识，使其了解疾病的病因、发病机制、主要表现及治疗方法。寻找慢性复发的病因，去除发病因素。对反复尿路感染者可遵医嘱口服抗菌药，预防复发。
2．养成良好的生活及卫生习惯
在无禁忌的情况下，即使无泌尿系统感染，平时也需要注意多饮水、勤排尿，这是最实用而有效的预防方法；忌憋尿，每次排尿尽量排空膀胱，以达到冲洗尿路，减少细菌在尿路的停留时间；必要时2～3小时排尿一次；注意个人清洁卫生，尤其注意保持会阴部及肛周皮肤的清洁，应用温开水清洗外阴，尽量不要长期使用消毒剂冲洗外阴；排便后最好冲洗外阴，应从前向后冲洗或擦拭；已婚女性注意房事清洁，事后排尿以冲洗尿道。女婴勤换尿布，女性忌盆浴，尤其是月经、妊娠、产褥期更要注意。睡前及性生活后也应注意排尿。
3．避免劳累
坚持适当的体育锻炼，以提高机体抵抗力。
4．排尿习惯
有膀胱-输尿管返流的患者，要养成“二次排尿”的习惯，即每一次排尿后数分钟再排尿一次。
5．及时治疗局部炎症
如女性尿道旁腺炎、阴道炎、男性前列腺炎等。若炎症反复发作与性生活有关，要避免不洁性交，注意性生活后即排尿和清洁外阴，并口服抗菌药物或高锰酸钾坐浴预防尿路感染的发生。
6．疗效判断
正规用药后24小时症状即可有好转，若经48小时治疗仍无效，应换药或联合用药。症状消失后再用药3～5天。2～3周内每周行血常规和尿细菌学检查各1次；于停用抗菌药物1周和1个月分别复查1次，2项均正常方可认为临床痊愈。
7．复查
定期门诊复查，不适时应及时就诊；育龄期妇女在急性期治愈后1年内避免妊娠。
（吴裕满）