胸壁手术（漏斗胸矫正术）
（一）概述
1．胸壁相关解剖及生理知识
1）胸壁分为浅层结构和深层结构，浅层结构分为皮肤、浅筋膜、乳房三部分。
（1）皮肤：胸前、外侧区皮肤较薄，尤以乳头、胸骨前面和两侧部最薄。除胸骨表面部分外，均有较大的活动性。
（2）浅筋膜：胸前、外侧区的浅筋膜与颈、腹部和上肢浅筋膜相延续，内含脂肪、浅血管、淋巴管、皮神经和乳腺。其厚度个体差异较大，胸骨前面较薄，其余部分较厚。
（3）乳房。
2）深层结构。
（1）深筋膜：胸前外侧区的深筋膜分为浅、深两层。
（2）肌层：胸肌可分为胸上肢肌和胸固有肌。①胸上肢肌：均起自胸廓外面，止于上肢带骨或肱骨，主要有胸大肌、胸小肌、前锯肌；②胸固有肌：参与构成胸廓，在肋间隙内主要有肋间外肌和肋间内肌。
3）胸壁的血管。
（1）肋间动脉：又叫肋间后动脉，多数分支发自胸主动脉。各肋间静脉与同序数的肋间动脉伴行，位于动脉上方。肋间静脉向后汇入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。
（2）胸廓内动脉：发自锁骨下动脉第一段的下壁，沿胸骨侧缘外侧1～2 cm处下行，至第6肋间隙处分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。分支至心包下部和膈。胸廓内动脉有两条静脉与之伴行，分支亦有同名静脉伴行。
4）肋间神经和肋下神经：肋间神经共11对，位于相应的肋间隙内。肋下神经1对，位于第12肋下方。肋间神经和肋下神经均为胸神经前支，与肋间动、静脉伴行。血管行于肋沟内，神经沿肋下缘前行。
5）胸部淋巴结和淋巴管。
（1）胸骨旁淋巴结位于胸骨两侧，胸廓内血管周围，以第1～2肋间隙出现率最高，收纳乳房内侧部等处的淋巴，该部的癌肿常转移至此淋巴结。胸骨旁淋巴结的配布范围为胸骨侧缘外侧约3 cm，第1～6肋间隙范围内。胸骨后面一般无淋巴结。
（2）肋间淋巴结位于肋间隙内，分为前、中、后组。前、中组有时缺如，后组比较恒定。前组位于肋骨和肋软骨交界处附近，输出管注入胸骨旁淋巴结；中组位于腋前线至肋角范围内，输出管注入腋淋巴结；后组位于肋角内侧，输出管注入胸导管。
2．胸骨及肋的相关解剖知识
（1）胸骨：位于胸前壁正中，前凸后凹，可分柄、体和剑突三部分。胸骨柄上宽下窄，上线中分为颈静脉切迹，两侧有锁切迹与锁骨相连。胸骨柄外侧线上接第1肋。胸骨柄与胸骨体连接处微向前突，称胸骨角，可在体表扪到，两侧平对第2肋，是计数肋的重要标志。胸骨角向后平对第2胸椎体下缘。胸骨体呈长方形，外侧缘接第2～7肋软骨。剑突扁而薄，形状变化较大，下端游离。
（2）肋：由肋骨与肋软骨组成，共12对。第1～7对肋前端与胸骨连接，称真肋。第8～10对肋前端借助软骨与上位肋软骨连接，形成肋弓，称假肋。第11～12对肋前端游离于腹壁肌层中，称浮肋。
（二）漏斗胸矫正术
漏斗胸是一种前胸壁的先天畸形，有两个基本要素：第一是胸骨体向后方的凹陷，通常起始于第2、3肋软骨水平；第二是相连的肋软骨向后方凹陷，凹陷范围包括第3～7肋骨，有时能延伸到第2肋软骨水平。
1．手术适应证
（1）中、重度漏斗胸，胸廓指数高于3.25。
（2）胸廓畸形进行性加重。
（3）深呼吸时胸壁矛盾运动。
（4）患者有明显症状如心悸、胸痛等。
（5）外观畸形影响患儿心理发育者。
2．麻醉方式
全身麻醉气管插管。
3．手术体位
仰卧位，肩背部垫一薄枕，双手展开。
4．术前准备
（1）患者准备：患儿练习有效咳嗽、咳痰和腹式呼吸，防止受凉感冒。测量患者的胸廓长度和形状，特制矫形板灭菌备用。
（2）物品准备：阑尾包、孔巾、双层大单、高频电刀、2-0普里灵和5-0可吸收内缝线、H胶、导引线、折弯器、特制矫形钢板、胸腔镜。
5．手术方法及手术配合（表2-1）
表2-1 漏斗胸矫正术的手术方法及手术配合
（三）专科手术护理
1．护理评估
（1）评估患者生命体征、辅助检查阳性结果：如肺功能、呼吸型态等。
（2）评估患儿的生理发育：如出生时情况、身高、体重、行为活动、反应、是否合并其他畸形等。
（3）评估患者对手术创伤、疾病转归的认知程度。
（4）评估患者价值观。
（5）评估特殊器材的准备及备血情况。
2．护理诊断
（1）生长发育改变：与疾病/遗传有关
（2）自我形象紊乱：与胸廓畸形有关。
（3）气体交换受损：与疼痛、疾病有关。
（4）有低效型呼吸型态的危险：与手术创伤、疼痛有关。
（5）有猝死的危险：与手术损伤大血管、心脏有关。
3．护理措施
（1）心理护理及卫生宣教：针对患者的精神状态、认知程度、人生观、价值观耐心做好心理护理及卫生宣教。
（2）备正中劈胸骨开胸器械，以供突发意外损伤时急救。
（3）体位护理：仰卧位，双上肢屈肘上举，自然置于头边，胸部下垫高3～5 cm。
（4）备齐特殊手术仪器，如胸腔镜全套。核查矫形钢板及其附近的型号、灭菌有效期。
（5）严密观察病情及生命体征变化，麻醉未清醒前取去枕平卧位，监测血氧饱和度使其在正常范围内。