注意力缺陷多动障碍症
注意力缺陷多动障碍又称注意缺陷障碍、多动障碍或多动综合征，指发生于儿童时期与同年龄儿童相比，以明显注意力集中困难、持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。注意力缺陷多动障碍在儿童中较为常见，其患病率在6%～9%，男女比（4～9）：1。
（一）概述
1．病因和发病机制
病因复杂，可能与以下因素有关。
（1）遗传因素：遗传度为0.75～0.91，遗传方式可能为多基因遗传。
（2）神经生理学因素：患儿存在中枢神经系统成熟延迟或大脑皮质觉醒不足。
（3）轻微脑损伤：目前认为，早产、低体重、缺血缺氧性脑损伤、脑膜（脑）炎、甲状腺功能不全与ADHD有关。
（4）神经生化因素：可能与中枢神经递质代谢障碍和功能异常有关，如多巴胺和肾上腺素更新率下降、多巴胺和去甲肾上腺素功能低下等。
（5）神经解剖学因素：患儿存在胼胝体和尾状核体积减小。患儿尾状核、额区、前扣带回代谢减少。
（6）心理社会因素：不良的家庭环境、社会环境，如父母感情破裂、教育方式不当、家庭经济过于贫穷等，均是危险因素。
（7）其他：锌、铁缺乏，血铅增加，食物添加剂等。
2．治疗要点
药物治疗结合行为治疗的方法。
1）药物治疗。
（1）兴奋剂：首选哌甲酯（利他林）、苯丙胺等，一般用于6～17岁儿童和青少年，从5 mg/次，1～2次/日开始，每周逐渐增加5～10 mg，最大推荐剂量60 mg/d。
（2）中枢去甲肾上腺素调节药物：包括选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和中枢α2受体激动剂。
（3）抗抑郁药：如舍曲林、米帕明等。
2）非药物治疗。
（1）认知行为治疗：可改善多动、冲动和攻击行为，并使患儿学会适当的社交技能。
（2）家庭治疗：协调改善家庭成员间关系；给父母必要指导，使其了解该病，正确对待患儿的症状，避免与孩子出现矛盾和冲动，与孩子和谐相处，掌握行为矫正方法。
（3）学校教育：给老师提供咨询，帮助老师运动合适恰当的方法改善患儿的症状，针对学习困难者给予特殊辅导和帮助。
（4）其他：感觉统合治疗、脑电生物反馈治疗等。
（二）临床表现
1．健康史
（1）评估母亲妊娠史、患儿出生史和疾病史。
（2）了解患儿家族史，家族中有无该病或精神障碍等情况。
2．身体状况
注意缺陷多动障碍的主要临床表现为注意障碍、活动过度及冲动，并常常伴有学习困难、情绪和行为方面的障碍。
（1）注意障碍：患儿注意集中时间短暂，注意力易分散，常常不能把无关刺激过滤掉，对各种刺激都会产生反应。
（2）活动过度：活动过度是指与同年龄段、同性别大多数儿童比，活动水平超出了与其发育相适应的应有水平。婴儿期表现为格外活泼，爱从摇篮或小车里向外爬，开始走路时，往往以跑代步；幼儿期表现为好动、坐不住，难以安静做事和玩耍；学龄期上课不能遵守纪律，无目的动作多，坐立不稳，容易激动。
（3）好冲动：患儿做事较冲动，不考虑后果。患儿情绪常常不稳定，容易过度兴奋，也容易因一点小事而不耐烦、发脾气或哭闹，甚至出现反抗和攻击行为。
（4）认知障碍和学习困难：部分患儿存在空间知觉障碍、视听转换障碍等。患儿智力正常或接近正常。长期注意力障碍、活动过度和认知障碍造成患儿学习困难、学业成绩明显落后应有智力水平。
（5）情绪行为障碍：20%～30%的患儿伴有轻度焦虑，该障碍与品行障碍同病率高达30%～58%，可能与经常受批评和他人排斥有关。
3．辅助检查
本病无特异性相关检查指标，主要诊断要点有：
（1）一种持续的注意缺陷或多动一冲动状态，影响功能或发育。具有以下（1）和（2）特征，必须多于或等于下列症状中的6条，持续时间大于6个月，症状与发育水平不相称，并对社会和学业/职业活动带来直接的不良影响（表5-1）。
（2）症状出现在12岁以前。
（3）症状出现在两个以上的环境。
（4）症状不是由精神分裂症或其他精神病性障碍引起；也不能由其他精神障碍来解释。
4．心理-社会状况
评估患儿及家长的心理状态。了解患儿家长对疾病性质，处理及预后的认识程度。评估患儿生活环境、家庭状况和学校情况，有无环境污染、家庭环境不良等情况。
表5-1 ADHD诊断项目
（三）护理诊断
1．焦虑
与患儿常有攻击性破坏行为和学习成绩落后有关。
2．社会交往障碍
与患儿任性、冲动、行为过激有关。
3．有受伤的危险
与患儿多动、冲动、行为过激有关。
4．预期目标
（1）患儿能集中注意力，多动一冲动症状减轻或消失，学习成绩提升。
（2）患儿家长焦虑情绪缓解。
（3）患儿任性、冲动、过激行为减少或消失，人际关系改善。
（4）患儿能控制冲动、过激行为，不发生外伤。
（四）护理措施
1．减轻焦虑情绪
多方面配合，改善患儿行为。需要家长、教师、医务人员等共同配合，寻找病因，减轻患儿精神负担。以鼓励表扬为主，减少不良刺激（如打骂、歧视），帮助患儿树立信心。对于患儿攻击和破坏性行为需用合适的方式方法应严加制止。
2．合理安排生活、学习
（1）生活指导：与家长一起制定简单可行的生活制度，鼓励患儿多参加文体活动，改善伙伴关系、亲子关系，循序渐进地培养其注意力和控制力。
（2）学习指导：针对其特点与教师和家长一起合理安排课程和学习计划，改进学习方法，提升学习成绩。
3．用药及护理
指导患儿和家长用药方法，并注意对药物疗效及不良反应的监测。患儿常用精神兴奋剂，用药需从小剂量开始，每日最后一次给药不得晚于入睡前4 h，节假日停药。6岁以下及青春期后患儿原则上不用药。该类药可出现淡漠、刻板动作、食欲减退、影响发育等不良反应，应注意观察。
（五）健康指导
1．向患儿及家长、教师讲解本病的病因、临床特点、治疗方法等有关知识，使其能正确认识本病，并强调加强指导及心理护理的重要性。
2．指导患儿及家长、教师采用专业的方法矫正患儿不良行为表现，提升其学习能力和社会交往能力。
3．告知患儿和家长药物使用方法和注意事项。
经过治疗和护理，患儿能保持较长时间注意力集中状态，多动-冲动的症状明显减少；学习成绩大幅度提升；形成良好的伙伴和同学关系。治疗期间，患儿未发生外伤。家长的焦虑情绪消失。
（林月明）