九、膝关节脱位
膝关节脱位，系指股骨下端的两髁与胫骨上端的平台之间发生分离移位。膝关节内有前、后十字韧带以及衬垫于股骨两髁和胫骨平台之间的内、外侧半月板。关节周围有大而松弛的关节囊，附着于各骨关节软骨的周围，关节囊的前壁为股四头肌腱，髌骨及髌韧带，囊的两侧有膝内、外侧副韧带加强。关节附近还有肌肉与肌腱包绕，故膝关节结构比较稳定，只有受到强大的直接暴力作用于胫骨上端或股骨下端或间接暴力使膝关节受旋转或过伸性损伤时才会发生本病，多见于青壮年人。根据脱位程度，分为完全脱位与不完全脱位两种，不完全脱位较常见。根据移位的方向，可分为前、后、内侧、外侧及旋转脱位，其中以前脱位与后脱位较常见。
（一）病因病理
膝关节脱位多因直接暴力作用于股骨下端或胫骨上端或间接暴力使膝关节受旋转或过伸性损伤而致。外力大者，可产生全脱位，外力较小者，则产生不完全脱位。完全脱位者，不但关节囊破裂，关节内十字韧带与内、外侧副韧带亦撕裂，有时还会合并半月板破裂或移位，胫骨髁间棘，胫骨结节或股骨髁撕脱性骨折，腓总神经或腓神经损伤，腘窝内血管被压迫或撕裂等。
当暴力来自前方，直接作用于股骨下段，使膝关节过伸，股骨髁的关节面，沿胫骨平台向后急骤旋转移位，突破后侧关节囊，而使胫骨脱位于前方，形成膝关节前脱位。当直接暴力从前方而来，作用于胫骨上端，使膝关节过伸，胫骨平台向后突出，形成膝关节后脱位。当暴力由外侧直接作用于胫腓骨上端，可造成胫骨向内侧脱位。当股骨下端在固定的胫骨上端上强力旋转时，可引起旋转脱位。
（二）辨证施治
1．膝关节前脱位
膝关节疼痛剧烈、肿胀严重、功能障碍、前后径增大、髌下陷，膝关节处微屈曲位、畸形、弹性固定、触摸髌骨处空虚，腘窝部丰满，并可触及股骨髁突起于后侧、髌腱两侧可触及向前移位的胫骨平台前缘。
（1）手法整复：麻醉下，患者仰卧，一助手双手握住患肢大腿，另一助手握住患肢踝部及小腿作对抗牵引，术者站患侧，背向患者，用双手交叉环叩于患肢的股骨下端后方，用力向上提拉即可复位。当脱位整复后，助手放松牵引，术者一手持膝，一手持足踝，将膝关节屈曲，再伸直至165°左右，然后从膝关节前方两侧，仔细检查关节缝是否完全吻合，同时检查胫前、胫后动脉搏动情况及足、踝自主运动及知觉情况。
（2）固定方法：复位后，用长直角夹板或石膏托将患膝固定于160°左右伸展中立位，股骨远端后侧加垫。
2．膝关节后脱位
膝关节疼痛剧烈、肿胀严重、功能障碍，膝关节前后径增大，似过伸位，胫骨上端下陷，皮肤有皱褶，畸形明显，呈弹性固定、触摸髌骨下空虚，腘窝处可触及胫骨平台后缘向后突起，髌腱两侧能触到向前突起的股骨髁。
（1）手法整复：麻醉下，患者仰卧，一助手双手握住患肢大腿，另一助手握住患肢踝部及小腿作对抗牵引，术者站患侧，面向患者，用两手交叉环叩于患肢的胫骨上端后方，用力向上提拉，即可复位。当脱位整复后，助手放松牵引，术者一手持膝，一手持踝，将膝关节屈曲，再伸至160°左右，然后从膝关节前方两侧仔细检查关节缝是否吻合，并检查胫前、胫后动脉搏动情况及足、踝自主运动与知觉情况。
（2）固定方法：复位后，用长直角夹板或石膏托固定。在胫骨上端后侧加垫，将膝关节固定在160°左右的伸展位，足中立位。
3．膝关节侧方脱位
膝关节疼痛剧烈、肿胀甚剧、局部青紫瘀斑、功能丧失、压痛明显、有明显的侧方异常活动、在膝关节侧方能触摸到脱出的胫骨平台侧缘，若有神经损伤，常表现为小腿外前方的皮肤感觉迟钝或消失，足背伸功能减弱或消失。
（1）手法整复：麻醉下，患者仰卧，一助手双手握住患肢大腿，固定股骨，另一助手握住患肢踝部及小腿作对抗牵引，术者站患侧，若膝关节外侧脱位，术者一手扳股骨下端向外，一手握胫骨外踝向内，同时用力，并使膝关节呈外翻位，即可复位。若膝关节内侧脱位，术者一手握股骨外踝向内，另一手扳胫骨内髁向外，同时用力，并使膝关节呈内翻位，即可复位。
（2）固定方法：整复后，用长直角夹板或石膏托将肢体固定在伸展中立位，膝关节稍屈曲，脱出的部位和上下端相应的位置加棉垫，形成三点加压，将膝关节置于与外力相反的内翻或外翻位，即内侧脱位固定右内翻位，外侧脱位固定右外翻位。固定期间要经常复查，防止加垫滑脱，而形成再脱位。一般固定4～6周。
如为石膏托固定，最好用内外托将膝关节固定在所需要的特别位置（膝关节内翻或外翻位）两周左右。肿胀基本消退后，更换管型石膏，膝关节处要塑形好，以维持治疗所需要的特别位置，一般固定6～8周。
（三）辨证施护
1．病室宜安静整洁，舒适，阳光充足，空气流通，患者宜卧硬板床。
2．膝关节复位后，应随时观察伤肢的体位与角度。如无血液循环障碍者，采用夹板固定膝关节屈曲15°～30°，距小腿关节屈曲90°位置；疑有血液循环障碍者，先用轻度（1～2 kg）的皮牵引，在牵引期间为便于观察血液循环情况应暴露患肢，直至血运稳定后，再改用夹板固定。
3．复位后在固定期间，应指导患者积极锻炼股四头肌、距小腿关节与髋关节，6周后可在夹板固定下扶拐下地行走，但患肢不能负重。
4．解除固定后，逐步练习膝关节屈伸动，待股四头肌肌力恢复后，并且膝关节活动较稳定的情况下，才能逐步练习负重行走。
5．膝关节脱位常并有严重的筋肉损伤，故早期可外敷消瘀膏或消肿散等，以促进关节内外积血与积液的吸收；中后期外用下肢损伤洗方熏洗，以利关节功能恢复。
（四）心理调护
参阅髋关节脱位。
（五）家庭护理
1．准备硬板床铺，居室内应整洁干燥，空气新鲜，温暖适宜。
2．固定早期应密切观察血液循环情况，及局部肿胀的情况，如有疼痛剧烈或有其他不适时，应立即到医院诊查，以免延误病情。
3．固定期间，患者要积极锻炼股四头肌、髋、距小腿关节主动活动。并可经常做患肢肌肉的按摩及健康关节的活动。
4．解除固定后，慢慢练习关节屈伸活动，切忌着急下地，待膝关节屈伸活动稳定时，才能负重行走。可选用中药熏洗局部。用透骨草30 g、忍冬藤30 g、红茜草10 g、红花10 g、赤芍10 g、当归10 g、苏木10 g、三棱10 g、海桐皮10 g、五加皮10 g、川黄檗10 g、牛膝15 g、伸筋草15 g，加清水适量，煎沸，待药液倒入盆内，趁热先熏后洗患处。每日熏洗2～3次。
5．饮食参阅髋关节脱位。
（六）注意与禁忌
1．膝关节不稳的情况下，不宜过早负重行走，以免发生创伤性滑膜炎。
2．下地负重行走时，需有人守护，防止发生意外。