主动脉夹层
一、病历摘要
姓名×××，男，62岁。
主诉：突发胸闷胸背部疼痛10 h余。
现病史：患者10 h前晨起感觉胸闷胸背部疼痛，休息后不能缓解，急诊120入住新密市郑州新华医院，行心电图检查提示v4、v5、v6、st段压低，冠状动脉造影检查提示冠状动脉三支病变，心脏大血管CTA检直提示主动脉壁间血肿，升主动脉夹层（Stanford A型）。为求进一步诊治，急诊转至我院。急诊以“1．主动脉夹层；2．原发性高血压”为诊断收入我科。发病以来，患者神志清，精神可，大小便未解，近期体重无明显变化。
既往史：高血压2年余，自行口服“硝苯地平”控制血压，最高血压160 mmHg，过性哮喘十余年，应用布地奈德吸入剂、甲氧钠明等对症治疗。否认冠心病、糖尿病等病史，否认“病毒性肝炎”“结核”等传染病史，预防接种随社会进行，无重大外伤史，无手术史，无输血史。否认药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，从事中体力劳动，无疫水接触史，否认冶游史。吸烟十余年，已戒烟30年。偶尔饮酒史。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育1子、2女。
家族史：父亲因肺癌已去世，母体健，1姐1妹、子女体健。否认家族中遗传性疾病史。
二、查体
体格检查：T 36.2℃，P 94次/分，R 19次/分，BP 108/59 mmHg，体重87.5 kg。发育正常，营养良好，无病容，表情忧虑，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。发育正常，营养中等，神志清，精神一般全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，无瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大、对称、无血管杂音、无触痛。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。
专科检查：口唇及四肢末梢无发绀，颈静脉无怒张。双肺吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区稍隆起，未触及震颤，心率94次/分，心律齐，心前区未闻及杂音。未见杵状指（趾）。
辅助检查：心大血管CTA（2021-12-03外院）升主动壁间血肿，升主动夹层（Stanton A型）冠状动脉造影（2021-12-03外院），前降支弥漫性狭窄，第一钝缘支70%狭窄，右冠近端70%狭窄，左室后支70%狭窄。
初步诊断：1．主动脉夹层A型；2．原发性高血压级（极高危）；3．过敏性鼻炎伴哮喘。
三、手术记录
手术名称：主动脉瓣和升主动脉置换和冠状动脉移植术（Bentall手术）、全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术、一根冠状动脉的（主动脉）冠状动脉旁路移植。
麻醉方法：静吸复合全身麻醉。
手术开始时间：2021-12-04 12：00。
手术结束时间：2021-12-04 22：00。
手术时长：600 min。
手术经过：全身麻醉，平卧位，右侧腹股沟下切口，游离右股动脉备用，取左侧大隐静脉备用。食管超声提示主动脉瓣大量反流。前正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，纵劈胸骨进胸，摘除胸腺，游离主动脉弓部四分支动脉，其中左侧椎动脉约0.6 cm直径，切开心包，见升主动脉增宽并壁间血肿、主动脉弓壁间血肿，右侧股动脉、主动脉弓、右房插管建立体外循环，右上肺静脉切口引流左心，转机，阻升主，切开升主动脉，直接左右冠灌注冷血心脏停搏液，心脏停搏满意，左室后支冠状动脉狭窄远端切口，取大隐静脉与冠状动脉切囗处端-侧吻合。主动脉内探查见。主动脉夹层累及血管2/3周，向下剥离到右窦根部，右无交界撕脱，各个瓣叶有增厚，局部钙化，右窦右半部分剥离到右冠状动脉开口以远，右冠状动脉近端形成夹层，主动脉三分支均累及，游离主动脉根部，纽扣样切下左右冠状动脉，切除主动脉瓣叶，间断褥式缝合植入23号n-x主动脉瓣，28号四分支血管与主动脉瓣瓣环吻合，在左右冠状动脉开口相对应部位人工血管开窗，与冠状动脉开口端-侧吻合，降温至25℃，阻断主动脉弓部三分支动脉，选择性脑灌注，下半身停循环，切除右半弓下壁，在远及降主动脉近端我置入28号术中支架系统，28号四分支血管的主血管与支架及自体主动壁端-端吻合，人工血管灌注分支开始灌注，开放下半身循环，人工血管主血管近端与升主动脉人工血管端-端吻合，复温。左心系统充分排气，开升主，自动复跳，心电示波为“窦性心律”，人工血管远端分支与左锁骨下动脉远端-端端吻合，排气，恢复左锁骨下动脉供血，人工血管中间分支与左颈总动脉端-端吻合，恢复左颈总动脉供血，人工血管另一分支与无名动脉端-端吻合，恢复无名动脉供血，大隐静脉近端与无名动脉人工血管端-侧吻合，排气后开放血桥血流。拔除右侧股动脉插管，缝合腋动脉切口，关闭右侧腹股沟切口，复温满意后停止体外循环，食管超声示主动脉无反流，左室功能正常，中和肝素，拔除心脏插管，结扎人工血管灌注管，止血，放心包、胸骨后引流管，清点敷料器械无误，依次关胸，术中出血600 mL，输液1700 mL，术中输注B型冷沉淀12 u、血小板1个治疗量，顺利无输血反应，尿量1100 mL，11：30、15：00、18：00分别给予头孢呋辛1.5 g预防感染。
术中输血：B型冷沉淀12 u、血小板1个治疗量。
组织病理：主动脉壁。
植入物：四分支人工血管28号，主动脉瓣机械瓣O-X 23号，胸骨固定器。
四、护理
1．术前护理
（1）术前一天访视患者，护理人员来到患者身边，轻握其双手与之交谈，耐心倾听患者的顾虑，并针对其可能存在的焦虑、抑郁情绪给予开导，并向患者讲解手术的目的、注意事项、可能达到的预期效果等，树立其面对疾病治愈的信心。必要时可通过播放舒缓的音乐营造温馨的气氛，以减少其不良情绪。
（2）提前30 min调节手术室内的温度及湿度至适宜范围．手术过程中注意对患者给予必要的遮挡，同时注意保护好患者的隐私，遮挡其私处，减少不必要的人员流动。
（3）在为患者摆放体位时，询问并观察患者是否舒适。并将手术部位完全暴露，避免因长时间保持一个体位而造成局部血液循环不畅等情况。手术体位既要符合手术要求，又能使患者肢体处于功能位，确保舒适安全。各种垫子要柔软、安放舒适，各隆突部位贴好保护膜以防局部压力性损伤。
（4）手术器械及用物的准备：除颤仪，体外除颤片，电刀机器，负极板及连接线，电刀头，制冰机，制冰用乙醇，自体血回收机，心脏手术器械，主动脉夹层特殊器械及一次性无菌物品。熟练掌握手术中的各种仪器设备的性能、操作程序、正确的使用方法。
2．术中护理
（1）皮肤完整性受损：手术时间长，手术体位特殊，在受压部位放防压力性损伤垫或充气气球以及棉垫。使用电刀前正确粘贴负极片，粘贴处皮肤完整，肌肉丰富。使用正确大小的负极板，禁止剪裁，确保电流回路。
（2）根据手术需要调节手术台倾斜方向和高度。器械护士提前20 min洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。协助器械护士将负极板线、电刀线连接并调节好，并与器械护士一起检查器械性能并清点器械敷料。
（3）预防低体温的发生：暖风机、血液加温仪或水床维持体温。室温调节22～25℃，湿度40%～60%。术前盖棉被，术中非手术区域覆盖被单或使用暖风机、水床。静脉输入液体使用液体加温仪。术前加温冲洗液，消毒液。
（4）手术器械及用物的准备：除颤仪，体外除颤片，电刀机器，负极板及连接线，电刀头，制冰机，制冰用乙醇，自体血回收机，心脏移植手术器械及一次性无菌物品。熟练掌握手术中的各种仪器设备的性能、操作程序、正确的使用方法。
（5）术中密切观察手术进行情况和监测患者生命体征，随时做好各项工作。协助麻醉师使患者平稳顺利度过手术。
（6）做好约束，预防坠床。
3．术后护理
（1）皮肤护理：手术结束后，将粘贴在患者身体上的负极板及体外除颤板轻柔地揭下来，由于手术时间较长切莫暴力撕去，损伤皮肤。
（2）引流管护理：严格执行无菌操作，防止发生切口感染或尿道口逆行性感染。正确连接引流管与引流袋，维持引流通畅，不可受压，折曲、阻塞、漏气。过床时防止管道脱落。
（3）观察腹部切口敷料渗液、渗血情况，引流管的量及性质。
（王 燕）