肺动脉瓣成形术
一、病历摘要
姓名×××，女，7岁3月。
主诉：体检发现心脏杂音3年。
现病史：3年前因头晕频繁发作就诊于“郸城县人民医院”，体检发现心脏杂音，彩超提示“动脉导管未闭”，建议行外科手术治疗。后转诊至我院，彩超提示：先天性心脏病，肺动脉瓣狭窄。
2017-12-21于我院全身麻醉下行“肺动脉瓣球囊扩张成形术（经皮）”，术后头晕较前改善。后定期复查，彩超提示症状较前加重，建议行外科手术治疗。为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“先天性心脏病，肺动脉瓣狭窄”就诊于我院，发病来，神志清，精神可，大小便正常。
既往史：平素健康状况良好。否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认“病毒性肝炎”、“结核”等传染病史，预防接种随社会进行，无重大外伤史，无输血史，无自行用药史。否认药物食物过敏史。
个人史：出生于原籍，第2胎第2产，足月儿，顺产，其母孕期无高血压、糖尿病病史，出生时无窒息、无产伤，出生体重4.5 kg，生后母乳喂养，适时添加辅食，生长发育较同龄儿相仿。
家族史：父亲体健，母亲体健。1姐，体健。家族中无类似病史。
二、查体
体格检查：T 36.5℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 85/52 mg，体重24.4 kg。发育正常，营养中等，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，无瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3 mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大、对称、无血管杂音、无触痛。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖冲动位于第五肋间左锁骨中线内侧1 cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。
专科检查：胸廓发育正常，无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显杂音，20次/分。胸骨左缘可闻及3/6级收缩期杂音，未触及心前区震颤，约98次/分，肝脾未触及肿大，腹部柔软，无抵抗，四肢暖，活动度可。口唇无发绀，颈静脉无怒张。
辅助检查：（我院，2021-06-30，综合超声心动图+室壁运动分析）：心脏：1．各房室内径大致范围。右室壁增厚，前壁厚约8 m，右室流出道内径14 mm，最大流速213 cm/s，压差18 mmHg。大动脉关系正常，肺动脉内径扩张。2．肺动脉瓣呈三叶瓣，瓣叶冗长、粘连，开放受限，肺动脉瓣环内径14 mm，肺动脉瓣前向血流最大流速364 cm/s，压差53 mmHg。余瓣膜形态、回声未见异常。收缩期三尖瓣房侧探及少量反流信号。3．房间隔卵圆窝处见左向右分流束，束宽2.5 mm。室间隔连续完整。4．心包未见液性暗区。检查意见：肺动脉瓣狭窄球囊扩张术后：肺动脉瓣流速364 cm/s，卵圆孔未闭，左室收缩功能正常。
初步诊断：1．肺动脉瓣狭窄；2．手术名称：肺动脉瓣成形术。
三、手术记录
麻醉方法：全身麻醉。
手术开始时间：2021-07-07 09：38。
手术结束时间：2021-07-07 14：00。
手术时长：262 min。
手术经过：全身麻醉成功后患者平卧位。麻醉成功，术中食管超声同术前：1．各房室内径大致范围。室上嵴及右室壁增厚，前壁厚约8 mm，右室流出道内径14 mm，最大流速213 cm/s，压差18 mmHg。大动脉关系正常，肺动脉内径扩张。2．肺动脉瓣呈三叶瓣，瓣叶冗长、粘连，开放受限，肺动脉瓣环内径14 mm，肺动脉瓣前向血流最大流速364 cm/s，压差53 mmHg。余瓣膜形态、回声未见异常。收缩期三尖瓣房侧探及少量反流信号。3．房间隔卵圆窝处见左向右分流束，束宽2.5 mm。室间隔连续完整。常规消毒、铺巾，沿胸骨正中切囗开胸。切开心包后探查主肺动脉明显增粗，瓣囗处可触及明显震颤，游离主动脉及上、下腔静脉，常规悬吊心包。静脉肝素化后主动脉、上下腔静脉插管，常规建立体外循环。降温后阻断循环，常规灌注心脏停搏液。心脏停搏满意，主肺动脉近端纵向切口，探查见肺动脉瓣呈3叶瓣，瓣叶增厚，交界粘连融合，启闭欠佳，右室流出道狭窄，右心室继发性增厚，可触及增厚肌束，切除肥厚右室心肌，切开融合肺动脉瓣交界，行肺动脉瓣成形，16#流出道探子通过顺利，注水后探查肺动脉瓣启闭正常。关闭肺动脉切口、未闭卵圆孔、右心房切口，复温，左心充分排气后开放循环，自动复跳为窦性心律，食管超声提示右室流出道流速较快，约400 cm/s，再次降温阻断循环，灌注心脏停搏液，停跳满意后，再次探查右室流出道，扩大切除肥厚心肌范围，再次关肺动脉切口、卵圆孔、右心房切口，再次复温，左心充分排气后开放循环，复跳为窦性心律，辅助循环后逐渐停机。食管超声术后：1．右室流出道流速约295 cm/s。肺动脉瓣稍增厚，过瓣流速约240 cm/s。2．房室间隔未见分流。收缩期三尖瓣房侧探及少量反流信号。EF 65%。拔除各插管，鱼精蛋白中和肝素。剑突下放置心包及胸骨后引流管。清点敷料器械无误，查无活动性出血点，依次关胸，出室。HR 130次/分，BP 120/70 mmHg，血氧饱和度100%。术中出血80 mL，输液250 mL，尿量1100 mL。术中09：08、13：00分别滴注头孢呋辛钠0.75 g预防感染，无不良反应。
四、护理
1．术前护理
（1）术前护理术前一天访视患者，护理人员来到患者身边，轻握其双手与之交谈，耐心倾听患者的顾虑，并针对其可能存在的焦虑、抑郁情绪给予开导。入手术间后，由于患者年龄小，可以用玩具分散其注意力，必要时可通过播放舒缓的音乐营造温馨的气氛，以减少其不良情绪。
（2）提前30 min调节手术室内的温度及湿度至适宜范围．手术过程中注意对患者给予必要的遮挡，同时注意保护好患者的隐私，遮挡其私处，减少不必要的人员流动。
（3）在为患者摆放体位时，询问并观察患者是否舒适。并将手术部位完全暴露，避免因长时间保持一个体位而造成局部血液循环不畅等情况。手术体位既要符合手术要求，又能使患者舒适安全。各种垫子要柔软、安放舒适，各隆突部位贴好保护膜以防局部压力性损伤。
（4）手术器械及用物的准备：除颤仪，除颤板，电刀机器，负极板及连接线，电刀头，心脏手术器械，小儿特殊器械及一次性无菌物品。熟练掌握手术中的各种仪器设备的性能、操作程序、正确的使用方法。
2．术中护理
（1）皮肤完整性受损：手术时间长，年龄较小，受压部位放置防压力性损伤垫。使用电刀前正确粘贴负极片，粘贴处皮肤完整，肌肉丰富。使用正确大小的负极板，禁止剪裁，确保电流回路，在正确位置粘贴体外除颤板。
（2）根据手术需要调节手术台倾斜方向和高度，器械护士提前20 min洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。协助器械护士将负极板线、电刀线连接并调节好，并与器械护士一起检查器械性能并清点器械敷料。
（3）预防低体温的发生：室温调节22～25℃，湿度40%～60%。术前盖棉被，术中非手术区域覆盖被单或使用暖风机、水床。静脉输入液体使用液体加温仪。术前加温冲洗液，消毒液。
（4）术中密切观察手术进行情况和监测患者生命体征，在前30 min及术中3 h遵医嘱给予抗生素，随时做好各项工作协助麻醉师使患者平稳顺利度过手术。
（5）做好约束，预防坠床。
3．术后护理
（1）引流管护理：严格执行无菌操作，防止发生切口感染或尿道口逆行性感染。正确连接引流管与引流袋，维持引流通畅，不可受压，折曲、阻塞、漏气。过床时防止管道脱落。
（2）观察腹部切口敷料渗液、渗血情况，引流管的量及性质。
（3）皮肤护理：由于患者年龄小，皮肤娇嫩，手术结束后，将粘贴在患者身体上的负极板轻柔地揭下来，放置将皮肤撕破。
（王 燕）