过敏性紫癜性肾炎
（一）概述
过敏性紫癜是一种系统性小血管炎，多为抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性。其主要表现为皮肤瘀点或紫癜，伴有腹痛、血便、关节痛、血尿及血管神经性水肿和荨麻疹等过敏表现。而肾受累为免疫复合物性肾小球肾炎，与皮肤、胃肠道、关节受累的程度无关。
1．病因及流行病学
病因不明，可能与感染、食物、药物过敏、寒冷刺激、花粉、尘埃、昆虫咬伤、疫苗接种等有关。过敏性紫癜性肾炎好发于10岁以下儿童，大龄儿童或成人肾脏受累较为严重，该病多发于冬季，男女比例为（1.4～2∶1）。大多数患者呈良性、自限性过程，也有反复发作或迁延数月、数年者。一般认为儿童较成年患者预后好，近年来发病率趋势有所上升。
2．病理
（1）光镜检查：典型的肾小球病变局灶节段性或弥漫性系膜增生性肾小球肾炎，并伴不同程度的新月体形成。
（2）电镜检查：见系膜细胞增生、基质增加，系膜区内皮细胞下不规则电子致密物沉积。
（3）免疫荧光：可见IgA在系膜区和毛细血管袢沉积。
国际儿童肾脏病病理研究会将该病病理分为Ⅰ型微小病变、Ⅱ型单纯系膜增生、Ⅲ型系膜增生伴小于50%新月体形成、Ⅳ型系膜增生伴50%～70%新月体形成、Ⅴ型系膜增生伴大于75%新月体形成、Ⅵ型膜增生性肾炎。
（二）临床表现
1．肾外表现
（1）皮疹：多发于四肢、臀部和下腹部。典型表现为略高于皮肤表面的出血性斑点，可成批出现，也可融合成片，皮肤活检为白细胞破碎性分布，免疫荧光检查可见血管壁上有IgA及补体C3沉积。
（2）关节症状：多发于膝、踝、肘及腕关节。既可为关节肿胀、疼痛、压痛和功能障碍，又表现为关节积液。关节症状一般在数月内消失，无后遗症或关节畸形。
（3）胃肠道症状：25%～90%的患者存在胃肠道受累，表现为腹部绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，可伴恶心、呕吐、腹泻、黑便和便鲜血，内镜检查可见胃肠道黏膜紫癜样病变。
2．肾脏表现
是病情最严重的一种临床类型，为肾小球毛细血管袢受累所致，包括血尿、蛋白尿、管型尿、少尿、水肿、高血压及肾功能损害。
其他少数患者还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管，出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血或水肿等。
（三）护理诊断
1．有损伤的危险：出血
与血管壁的通透性和脆性增加有关。
2．舒适的改变：疼痛
与局部过敏性血管炎性病变有关。
3．体液过多
与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。
4．有感染的危险
与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。
5．潜在并发症
慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭。
6．知识缺乏
缺乏疾病的健康知识。
（四）护理目标
1．避免出血的发生。
2．疼痛减轻或消失。
3．水肿减轻或消失。
4．感染不发生。
5．患者健康意识增加，能做到病情的自我监测。
（五）护理措施
1．避免诱因
避免接触与本病发病有关的药物或食物。
2．休息
（1）发作期患者应增加卧床休息，避免过早或过多的行走性活动。
（2）疼痛者协助采取舒适卧位，关节肿痛者要注意局部关节制动与保暖。
3．饮食指导
除了避免过敏性食物的摄取外，还应保证机体所必需的营养物质和热量的供给，补充丰富的维生素。宜进食清淡、少刺激、易消化的食物，少量多餐。若有消化道出血，应避免过热饮食，必要时禁食。
4．病情观察
密切观察病情的进展与变化，皮肤紫癜的分布有无增多或消退。注意评估疼痛的部位、性质、严重程度、持续时间及伴随症状。观察水肿、尿量、尿色的变化及粪便的性质与颜色等。
5．感染的预防
（1）保持环境清洁：保持病室及床单位整洁，减少探视人次，每日进行空气消毒，以防交叉感染。
（2）预防感染指导：协助患者加强皮肤护理，穿宽松棉质衣服，避免使用碱性肥皂；加强其营养和休息；注意防寒保暖，预防上呼吸道感染，注意无菌操作。
（3）监测生命体征，尤其体温、血压的变化；观察有无咳嗽、肺部干/湿啰音等感染征象，如有异常及时报告医师。
（六）健康指导
1．疾病知识教育
向患者及家属介绍疾病的性质、原因、临床表现及治疗的主要方法。解释引发疾病的有关因素及避免再次接触的重要性。
2．生活指导
注意休息、营养与运动，增强体质，预防呼吸道感染，养成良好的个人卫生习惯，避免接触与发病有关的药物或食物，避免疾病的复发。
3．用药指导
严格观察用药后的不良反应；强调按医嘱服药的必要性，按时、按量服药，不能自行停药或减量；定期监测血压、血糖、肝肾功能及尿量、尿色的变化等。
4．自我监测病情
教会患者对出血情况及其伴随症状体征的自我监测，一旦病情加重或复发，及时就医。
5．重视随访
患者应当尽量避免接触可疑的过敏源（如进食鱼、虾、花粉，接触油漆，使用某些药物），避免感染（呼吸道、肠道）。虽然大多数患者预后良好，但部分病程迁延，少数可发展至慢性肾功能不全，应当注意随访观察，并按规定的疗程服药，不要因尿检好转而停药。
6．心理护理
因病程治疗时间较长，家属及患者容易产生悲观、失望、焦虑情绪，应多与家属及患者沟通，消除其不良心理影响因素，减轻心理负担，保持乐观情绪，积极配合治疗。
（吴裕满）