三、肺手术
（一）概述
1．肺相关解剖知识
（1）肺：位于胸腔内，膈的上方、纵隔的两侧。肺表面包有胸膜脏层，透过胸膜脏层，可见许多呈多角形的小区，称肺小叶，正常肺呈浅红色，质柔软呈海绵状，富有弹性。两肺外形不同，右肺宽而短，左肺狭而长。肺近似半圆锥形，上端为肺尖，下面为肺底（膈面），内侧面为纵隔面，外侧面为肋面。肺表面为脏胸膜被覆，光滑。幼儿肺的颜色呈淡红色，随年龄增长，空气中的尘埃吸入肺内，逐渐变成灰色至黑紫色。
（2）肺的分叶：左肺由斜裂分为上、下两叶。右肺被水平裂和斜裂分为上、中、下三个叶。
（3）支气管树：在肺门处，左、右主支气管分为次级支气管，进入肺叶，称为肺叶支气管。左肺有上叶和下叶支气管；右肺有上叶、中叶和下叶支气管。肺叶支气管进入肺叶后，继续分出再次级支气管，称肺段支气管。故称主支气管为1级支气管，肺叶支气管为2级支气管，肺段支气管为3级支气管。全部各级支气管在肺内反复分支形成树状，称为支气管树。
（4）支气管肺段：每一肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段，简称肺段。支气管肺段呈圆锥形，尖端朝向肺门，底朝向肺的表面，构成肺的形态学和功能学的基本单位。每一肺段都有自己的动脉和支气管，相邻两个肺段共用一条静脉。右肺分为10段，左肺分8～10段。每一段都呈楔形，底在肺表面，尖在肺根。
2．血管、淋巴管及神经
1）支气管及肺段的血液供应。
（1）肺动脉是运送血液以进行气体交换的功能性血管，其分支在肺门，先位于支气管前方，再转向后方。
（2）左、右侧支气管动脉为营养血管，通常有1～4支，左侧主要起自胸主动脉和主动脉弓；右侧主要来自3～5肋间后动脉。
2）肺的淋巴可分为浅、深两组。浅组为分布于肺脏胸膜及其深面的淋巴管丛，由此丛汇合成淋巴管注入支气管肺（门）淋巴结。深组位于各级支气管和血管周围，并形成淋巴管丛，然后汇合成淋巴管，沿肺血管和各级支气管回流至支气管肺（门）淋巴结。两组淋巴管丛在胸膜下和肺门处有吻合。
3）肺的神经来自肺丛。支配有迷走神经的副交感纤维和第2～4胸段脊髓的交感神经纤维以及感觉神经纤维，它们在肺根的前、后方组成肺前丛和肺后丛。肺丛的分支随血管和支气管进入肺组织。迷走神经的传出纤维（副交感纤维）支配支气管的平滑肌收缩和腺体分泌。交感神经的传出纤维则使支气管平滑肌舒张，腺体分泌减少。迷走神经的传入纤维分布于支气管的黏膜、肺胸膜和肺的结缔组织，形成呼吸反射弧的传入部分。
（二）肺叶切除手术
1．手术适应证
（1）肺良性肿瘤。
（2）肺癌。
（3）肺结核干酪性瘤。
（4）慢性肺脓肿。
（5）支气管扩张。
2．麻醉方式
全身麻醉（双腔螺纹管）。
3．手术体位
侧卧位（健侧90°卧位）。
4．术前准备
（1）患者准备：吸烟者应戒烟2周以上，术前行肺功能检查和血气分析测定。
（2）物品准备：开胸器械包、胸肋小件、肺钳、手术衣、孔巾、双层大单、单极电刀线、长头电钩、胸管1～2根、直线切割器TLC75、闭合器TX30G、PW胶、吸收性明胶海绵。
5．手术方法及手术配合（表2-3）
表2-3 肺叶切除的手术方法及手术配合
续表
（三）肺减容术
1．手术适应证
（1）明确诊断为肺气肿。
（2）呼吸困难进行性加重，内科治疗无效。
（3）肺部CT显示病变区呈不均质分布。
2．麻醉方式
全身麻醉（双腔螺纹管）。
3．手术体位
侧卧位（健侧90°卧位）。
4．术前准备
（1）患者准备：吸烟者应戒烟2周以上，术前行肺功能检查和血气分析测定。
（2）物品准备：开胸包、胸肋小件、孔巾、双层大单、单极电刀线、长头钩、直线切割器TLC75、钉仓TCR75、胸管2根及胸瓶、PW胶、吸收性明胶海绵、可吸收垫片。
5．手术方法及手术配合（表2-4）
表2-4 肺减容术的手术方法及手术配合
（四）肺手术护理措施
1．护理评估
（1）评估患者生命体征、双侧肺功能。
（2）评估患者的血氧饱和度及血氧分压。
（3）评估患者病史与临床表现。
（4）评估中心供氧和中心负压吸引。
（5）评估手术体位用具、胸腔镜物品准备。
（6）评估易受压部位皮肤状况：如眼睛、耳郭、肩峰、肘部、胸部、髋部、膝部、足踝。
（7）预评估手术失血量及备血情况。
2．护理诊断
（1）气体交换受损：与疼痛、单肺通气、肺组织有效换气面积减少有关。
（2）有窒息的危险：与麻醉、手术创伤气管有关。
（3）有大出血的危险：与手术意外损伤胸壁、肺血管有关。
（4）有误吸的危险：与气管受损、周围血管神经功能障碍危险有关。
（5）有低效型呼吸型态的危险：与手术创伤、疼痛有关。
（6）有皮肤完整性受损、臂丛神经受损的危险：与手术体位、手术时间、个体营养状况有关。
（7）有外科感染的潜在危险：与手术创伤、气管开放、手术沾染技术有关。
3．护理措施
（1）协助麻醉插双腔螺纹气管插管，便于随时选择性单肺通气。
（2）备气管切开包及急救全套器械，保证两条通畅的负压吸引，以便紧急救治窒息、误吸、克患者。胸腔镜微创手术时常规备开放开胸手术器械，便于发生突发情况时紧急开胸。
（3）建立良好的外周静脉通路1～2条，严格管理静脉通路，术中严密观察患者的病情变、手术进程，结合患者病情变化准确执行医嘱，术中发生大出血时，进行快速输液、输血等抢工作，维持手术患者组织灌注充分。及时精准记录体液输入量，保持术中循环稳定，避免引体液过多或体液不足。
（4）体位护理：90°侧卧位，患侧在上。健侧床沿适宜高度放置双层搁手架，托起患者置入10～15 cm厚软胸垫，胸垫上缘距腋下5 cm，患者向健侧-侧卧，上腿弯曲，下腿伸直，两腿之间置长方形软枕，患者手臂放置在搁手架上，头部放置正方软枕和啫喱垫，胸垫两侧加塞直径20 cm的圆柱软枕，固定患者髋部、膝部和上肢，检查头、颈、脊柱，保持在同一水平线上。安置体位过程中注意预防压力性损伤，保持静脉通路、气管导管、尿管的通畅，保护患者隐私。
（5）胸腔闭式引流护理：根据患者年龄、病史各胸腔引流管1～2根，水封式胸腔引流瓶1～2套，生理盐水500～1000 mL。胸腔积液/积气时，放置引流管1根，积液、积气同时存在时，需放置引流管2根。正确连接引流管和引流瓶，引流管与引流瓶连接前，应固定妥引流管、引流瓶内注水500 mL，与引流管相连的连接管必须是与浸没于引流瓶内液面下的水封管连接。引流管与引流瓶连接好后立即记录引流瓶液体量（以引流瓶刻度为准）或在引流瓶外液面处做明显标识。引流管不可受压、折曲、阻塞、漏气，维持引流通畅。胸腔引流瓶放置应低于胸腔引流出口60 cm以上。搬运患者过程中，必须夹闭引流管。
（6）肺充气试验护理：胸腔注入37～40℃生理盐水，使肺脏全部淹没水中，吸净气管导管内分泌物，然后加压通气鼓肺，使肺全部复张，检查是否有漏气。
（7）皮肤护理：安置体位时操作轻柔，勿拖、拉、拽，垫枕平整软硬适当，贴压力性损伤贴，衬衬垫等。术后检查患者全身皮肤情况，尤其注意观察负极板粘贴处和受压处皮肤完整性，若出现皮肤压红、水疱等现象，立即进行压力性损伤护理，及时登记和交班。
（8）严密观察病情及生命体征变化，监测血氧饱和度。
（9）预防潜在并发症：督促沾染手术技术规范，遵医嘱适时使用抗生素。