距小腿关节脱位
距小腿关节脱位，系指距骨上关节面与胫骨下端关节面及内、外距小腿关节面分离移位，亦称胫距关节脱位。距小腿关节脱位在临床上是比较多见的。由于生理解剖的特点，距小腿关节脱位常伴有内、外踝和胫骨前唇或后踝骨折。根据脱位的方向不同，可分为外脱位、内脱位、前脱位和后脱位。根据有否创口与外界相通，可分为闭合性脱位和开放性脱位。一般内侧脱位较多见，其次是外侧脱位和开放性脱位，后脱位少见，前脱位则极少见。
（一）病因病理
从高处坠下，下楼梯，下斜坡，走崎岖不平的道路，容易引起距小腿关节损伤而致脱位。
距小腿关节的内脱位多为间接暴力所引起，如踒、扭而致伤。常见由高坠下，足的内侧先着地，或走不平道路，或平地滑跌，使足过度外翻、外旋致伤，往往合并有外踝骨折。
距小腿关节的前脱位为间接暴力或直接暴力所致。如由高跌下，足跟后部先着地，身体向前倾，而致胫骨下端向后错位，形成距小腿关节前脱位。推跟骨向前，胫腓骨向后的对挤暴力，也可致距小腿关节前脱位。
距小腿关节的外脱位多为间接暴力所致，与内脱位机制相反，如踒、扭，由高跌下，足的外侧先着地，或行走不平道路，或平地滑倒，使足过度内翻、内旋而致伤，往往合并有内、外踝骨折。
距小腿关节后脱位为间接暴力或直接暴力而引起。如由高跌下，足尖或足前部关地，身体向后倾倒，暴力由后方推挤胫腓骨下端向前，而致距小腿关节后脱位，往往合并后踝骨折。
（二）辨证施治
1．距小腿关节内脱位
距小腿关节疼痛剧烈，肿胀明显，瘀斑，活动功能丧失，足呈外翻外旋、内踝下高突、外踝下凹陷畸形，局部皮肤紧张，严重时出现张力性水疱，常合并有内踝或外踝骨折或下胫腓韧带撕裂。若合并骨折，疼痛与肿胀就更严重。
（1）手法整复：坐骨神经麻醉下，患者患侧卧位，患足伸出床外，膝关节半屈曲。一助手固定患肢小腿部，将小腿端起；术者一手持足踝，另一手持跟部，两手用力牵拉，先顺着原来畸形方向对抗牵拉，以扩大畸形，力量不能太大太猛，以免加重损伤，然后以两手拇指按压内踝下骨突起部向外，其余指握足，在保持牵引的情况下，使足极度内翻，足踝背伸，即可复位。
（2）固定方法：复位后，用小腿超距小腿关节夹板，加垫，将距小腿关节固定在内翻位。单纯脱位者，固定3周；合并骨折者，固定5周。
2．距小腿关节外脱位
距小腿关节疼痛、肿胀、瘀斑，甚则出现张力性水疱，功能丧失。足呈内翻、内旋、外踝下高突、内踝下空虚畸形。局部皮肤紧张。若伴有内外踝骨折，则肿胀、疼痛更显著，若伴有下胫腓韧带撕裂，则下胫腓联合分离。
（1）手法整复：坐骨神经阻滞麻醉下，患者健侧卧位，患足伸出床外，患肢在上，膝关节屈曲，一助手固定患肢小腿部，将小腿端起；术者一手持足跖部，另一手持足跟部，两手用力牵引，力量不能过大过猛，以免加重损伤，先顺着原来畸形方向对抗牵引，以扩大畸形，然后以两手拇指按压外踝下方突起部向内，余指握足，在牵引情况下，使足极度外翻，即可复位。
（2）固定方法：复位后，用小腿超距小腿关节夹板，加垫，将距小腿关节固定在外翻位。单纯脱位者，固定3周，合并骨折者，固定5周。
3．距小腿关节前脱位
距小腿关节疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍，足呈极度背屈，不能跖屈，跟腱两侧有胫腓骨远端的骨性突起，跟骨向前移，跟腱紧张。常合并胫骨前缘骨折。
（1）手法整复：在坐骨神经阻滞麻醉下，患者仰卧位，患足伸出床外，膝关节屈曲，一助手固定患肢小腿部，将小腿抬起；术者以一手握踝上，另一手握足跖部，两手用力顺着原来畸形方向对抗牵引，力量不能过大过猛，以免加重损伤，此时握踝的手提胫腓骨下端向前，握足跖部的手在顺畸形姿势的情况下使足跖屈，且向后推，即可复位。
（2）固定方法：复位后，以石膏托固定距小腿关节于稍跖屈的中立位3～4周。距小腿关节前脱位，复位容易，但在固定中常发生再脱位。其主要原因是后侧关节囊撕裂，胫骨前唇又往往合并骨折，复位后患者仰卧致足跟着力，小腿下段因重力下垂，逐渐形成脱位。因此石膏托固定时，一定要注意塑形，后托顶住小腿下段，以防止继发性再脱位。
4．距小腿关节后脱位
距小腿关节疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍，足跖屈，跟骨后突，足前段变短，跟腱前方空虚，胫骨下端在踝前突出，而其下方空虚，踝前的皮肤有皱折，踝后的皮肤与跟腱紧张，内、外踝下移，往往合并后踝骨折。
（1）手法整复：在坐骨神经阻滞麻醉下，患者仰卧位，患足伸出床外，膝关节屈曲，一助手以两手固定小腿部，将小腿端起。另一助手一手持足跖部，另一手握足跟部，两手用力顺着原来畸形方向对抗牵引，以扩大畸形。术者用力按压胫腓骨下端向后，同时牵足的助手在牵引的情况下，先向前下提牵，再转向前提，并略背屈，即可复位。
（2）固定方法：复位后，以石膏托固定距小腿关节于背屈的中立位4～6周。固定期间，由于小腿不自主地向前抬动，足跟部向后下垂，容易造成继发性再脱位。因此，石膏托要注意塑形，使足不向后垂，同时要经常向前上方牵提足部，以保证复位。
（三）辨证施护
1．病室内保持空气新鲜，流通，和寒暖适宜。患者应睡卧硬板床。
2．整复固定后，应抬高患肢，膝关节置于屈曲位，并注意患肢的保暖。
3．夹板固定者，每天检查布带松紧、纸压垫、夹板有无移动，跟骨后面和踝部两侧有无皮肤压伤，肢端血液循环与皮肤感觉情况，若发现问题应及时报告医生，予以相应的处理。
4．密切观察患者的患肢是否保持功能位，若发现问题，应及时纠正。并注意以下几点：
（1）距小腿关节内脱位，复位后应将距小腿关节固定在内翻位。
（2）距小腿关节外脱位，复位后应将距小腿关节固定在外翻位。
（3）距小腿关节前脱位，复位后距小腿关节应保持在稍跖屈的中立位。
（4）距小腿关节后脱位，复位后距小腿关节应固定于背屈的中立位。
5．巡视病房时，要注意观察患肢的足部情况，并经常向前上方牵提足部，使足部不向后垂，以保证复位。
（张海豫）