胸主动脉夹层
一、病历摘要
姓名×××，男，68岁。
主诉：发热、左下胸部疼痛18 h余。
现病史：18 h前无明显诱因出现发热，最高39℃，伴咳嗽咳痰，痰不多，自服“对乙酰氨基酚”等退烧药，无缓解，同时伴有左下胸部沿肋缘处疼痛，伴压迫感，不伴放射疼，持续不缓解，体位变动及呼吸时疼痛加剧，遂至市人民医院，查胸部CT：左侧肺炎，左侧胸腔积液。为求进步治疗，特来我院就诊。遂急诊就诊于我院以“急性冠状动脉综合征，主动脉夹层术后”收入我科，发病来，神志清、精神可，饮食、大小便正常，体重无明显变化发现血压升高20年，最高至190/100 mmg，现口服“吲达帕胺”、“厄贝沙坦”，血压控制可。
既往史：否认冠心病、糖尿病、脑血管疾病等病史，认“病毒性肝炎”、“结核”、“疟疾”等传染病史，预防接种随社会进行，2019-07-19患者主动脉夹层（Stanford B型），行“腋动脉-左颈总动脉、左锁骨下动脉人工血管转流术”，2019-07-29“左侧锁骨下动脉根部主动脉覆膜支架腔内隔绝术”术后恢复顺利。6月前于当地医院行“鼻中隔偏曲”手术治疗，有输血史，无献血史。否认药物食物过敏史。
个人史：出生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认冶游史。吸烟30余年，每日1包，戒烟1年余，偶有饮酒史。
婚育史：24岁结婚，现配偶患“脑梗死”、“冠心病”，夫妻关系和睦，育2子4女，体健。
家族史：父母已故（具体不详），2兄1妹已故（具体不详），1妹健康状况良好；无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。
二、查体
体格检查：T 37.9℃，P 89次/分，R 22次/分，BP 108/71 mmHg，体重75 kg。发育正常，营养中等，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，无瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3 mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大、对称、无血管杂音、无触痛。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。
专科检查：神志清楚、唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，满肺痰鸣音，心界不大，律齐，心率89次/分，各瓣膜听诊区无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
辅助检查：胸部CT（2021-10-28市人民医院）：主动脉夹层术后，主动脉弓及降主动脉明显增宽，左侧胸腔积，肺部感染。
初步诊断：1．主动脉夹层（Stanford B型）支架植入术后，左侧胸腔积液，夹层破裂?2．肺部感染；3．原发性高血压3级（极高危）。
三、手术记录
手术名称：胸主动脉部分切除伴人工血管置换术、腹主动脉部分切除伴人工血管置换术。
麻醉方法：全身麻醉。
手术开始时间：2021-11-25 10：43。
手术结束时间：2021-11-25 23：33。
手术经过：麻醉达成后，右侧卧位的麻花体位。常规消毒后铺巾，左胸后外侧+腹直肌旁联合切，经第6肋间进胸腔。胸切口相接处断肋弓，距膈肌止点1 cm切开膈肌，经腹膜外游离达腹膜后。游离、探查胸主动脉瘤样增粗、腹主动脉明显扩张。沿腹主动脉游离腹腔干、肠系膜上动脉、左侧肾动脉、左侧副肾动脉、右肾动脉、左髂动脉备用。静脉肝素化，经左髂动脉、股静脉建立体外循环。阻断降主动脉近、远端，并离断降主动脉，剪除病变主动脉壁，清除假腔内机化血栓，清除覆膜支架支摆金属线圈，近端与26 mm马奎四分支人工血管主干端-端吻合，排气后开放降主动脉阻断钳。沿腹腔干血管上方阻断并离断腹主动脉，纵形剖开胸主动脉，缝闭部分肋间动脉开口，将T6～L1之间肋间血管予以重建成管状，将四分支人工血管8 mm直人工血管远端与该管道行端-端吻合。依次阻断腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉，经腹主动脉远端阻断并离断腹主动脉；纵行剖开腹主动脉，依次缝闭肠系膜下动脉、腰动脉开口，将腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉岛状端-端吻合于人工血管主干远端；将左肾、副肾动脉岛状端-端吻合于四分支人工血管的10 mm人工血管，充分排气后开放。将10 mm分支人工血管端-端吻合于腹主动脉远端，充分排气后开放。辅助循环后渐停体外循环。鱼精蛋白中和，彻底止血，放置腹膜后及胸腔引流管，吻合并重建膈肌，固定胸骨后逐层缝合胸部、腹部手术切口。手术结束。术中输注A型Rh阳性血小板2个治疗量，悬浮红细胞14 u，血浆800 mL，冷沉淀10 u。出手术室：自主心律58次/分，BP 97/57 mmHg，血氧饱和度99%，10：00、13：00、16：00静脉注射头孢呋辛1.5 g预防感染，无不良反应。术中输晶体液3500 mL，胶体液9750 mL，出血6000 mL，术中尿量4200 mL，自体血回输3109 mL。
术中输血：术中输注A型Rh阳性，血小板2个治疗量，悬浮红细胞14 u，血浆800 mL，冷沉淀10 u。
组织病理：主动脉壁。
植入物：26 mm马奎四分支人工血管、胸骨结扎带×3、钛缆×1。
四、护理
1．术前护理
（1）术前护理术前一天访视患者，护理人员来到患者身边，轻握其双手与之交谈，耐心倾听患者的顾虑，并针对其可能存在的焦虑、抑郁情绪给予开导，并向患者讲解手术的目的、注意事项、可能达到的预期效果等，树立其面对疾病治愈的信心。必要时可通过播放舒缓的音乐营造温馨的气氛，以减少其不良情绪。
（2）提前30 min调节手术室内的温度及湿度至适宜范围．手术过程中注意对患者给予必要的遮挡，同时注意保护好患者的隐私，遮挡其私处，减少不必要的人员流动。
（3）该手术手术时间长，创伤大，而且排放的是麻花体位，在为患者摆放体位时，在手术部位完全暴露的前提下，在受压部位贴压力性损伤贴，并保持体位稳定，放置术中摇摆，使手术体位既要符合手术要求，又能使患者舒适安全，肢体处于功能位，各种垫子要柔软、安放舒适，各隆突部位贴好保护膜，减少术中压力性损伤的产生。
（4）手术器械及用物的准备：除颤仪，体外除颤片，电刀机器，负极板及连接线，电刀头，制冰机，制冰用乙醇，自体血回收机，心脏手术器械，暴露术野的牵开器及一次性无菌物品。熟练掌握手术中的各种仪器设备的性能、操作程序、正确的使用方法。
2．术中护理
（1）皮肤完整性受损：手术时间长，手术体位特殊，在受压部位放置防压力性损伤垫。使用电刀前正确粘贴负极片，粘贴处皮肤完整，肌肉丰富。使用正确大小的负极板，禁止剪裁，确保电流回路，在正确位置粘贴体外除颤板。
（2）根据手术需要调节手术台倾斜方向和高度，器械护士提前20 min洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。协助器械护士将负极板线、电刀线连接并调节好，并与器械护士一起检查器械性能并清点器械敷料。
（3）预防低体温的发生：室温调节22～25℃，湿度40%～60%。术前盖棉被，术中非手术区域覆盖被单或使用暖风机、水床。静脉输入液体使用液体加温仪。术前加温冲洗液，消毒液。
（4）术中密切观察手术进行情况和监测患者生命体征，在前30 min及术中3 h遵医嘱给予抗生素，随时做好各项工作协助麻醉师使患者平稳顺利度过手术。
（5）做好约束，预防坠床。
3．术后护理
（1）引流管护理：严格执行无菌操作，防止发生切口感染或尿道口逆行性感染。正确连接引流管与引流袋，维持引流通畅，不可受压，折曲、阻塞、漏气。过床时防止管道脱落。
（2）观察腹部切口敷料渗液、渗血情况，引流管的量及性质。
（3）皮肤护理：手术结束后，将粘贴在患者身体上的负极板及体外除颤板轻柔地揭下来，由于手术时间较长切莫暴力撕去，损伤皮肤。
（王 燕）