糖尿病肾感染病变
（一）概述
糖尿病患者免疫功能低下，各种病原微生物感染引起的肾脏感染性病变称糖尿病肾感染病变。糖尿病肾感染患者多病情较重，感染不易控制，同时感染加剧了糖尿病的糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱，容易诱发高血糖危象。病程的长短和并发症的存在亦与糖尿病肾感染的发生频率密切相关。
1．病因及流行病学
感染发生率为35%～90%。常见的主要病因与患者营养不良、低蛋白血症，由血管及周围神经病变导致的血管硬化、皮肤破损、血中白细胞功能异常等因素有关。糖尿病常见的肾感染是急性肾盂肾炎和急性局灶性细菌性肾炎，比较严重的感染是肾皮质化脓性感染、急性肾乳头坏死。
2．病理
（1）急性肾盂肾炎（APN）由各种病原微生物感染直接引起的肾小管、肾间质和肾实质的炎症。在一部分APN患者的肾组织内可有瘢痕形成，CT可见“急性小叶状肾单位”。
（2）急性局灶性细菌性肾炎（AFBN）指局限于肾实质的无液化细菌感染性炎症。CT检查平扫患肾轮廓增大，边界不清，CT重建显示楔形改变是AFBN特有的征象。
（3）肾皮质化脓性感染是一种比较少见的肾实质感染性疾病。主要是身体其他部位的化脓性感染病灶经血液到达肾皮质并引起感染。脓肿未形成前多称为急性局灶性细菌性肾炎或急性细菌性叶间肾炎、急性多灶性细菌性肾炎，脓肿形成后称肾皮质脓肿、肾皮髓质脓肿和肾多发性脓肿。
（4）肾乳头坏死又名坏死性肾乳头炎、肾髓质坏死、坏死性肾盂肾炎等。本病的发生与肾缺血、髓质乳头血管病变及感染有关。
（二）临床表现
1．急性肾盂肾炎
以女性居多，主要表现为严重菌尿伴有寒战、高热、腰痛和肋脊角叩痛的一组综合征，查体可以发现肾区叩痛及肋脊角压痛等体征。主要声像图表现为肾盂壁充血、水肿及黏膜糜烂、溃疡形成，肾盂壁厚度≥1.2 mm，呈“双线征”。
2．急性局灶性细菌性肾炎
多发生于青壮年，起病急，目前认为本病为逆行感染所致。以患侧腰痛和发热为主要表现，可伴有寒战、恶心、呕吐、间断肉眼血尿、尿频尿急、腹痛等非特异性症状。
3．肾皮质化脓性感染
临床表现与普通的肾盂肾炎极为相似，但其危害性和严重程度要远远超过普通的肾盂肾炎，如治疗不及时可能导致病情恶化甚至死亡。
4．肾乳头坏死
按起病急缓可分为急性和慢性两型。患者年龄多在40岁以上，女性多于男性。急性肾乳头坏死常在糖尿病基础上突然起病，寒战高热，肉眼血尿及脓尿，多伴有尿路刺激征和腰痛等急性肾盂肾炎的表现；如肾乳头坏死组织脱落或血块堵塞输尿管则引起绞痛及少尿，甚至无尿；严重双侧广泛性肾乳头坏死者可出现急性肾衰竭。病情进展迅速，如未及时治疗，预后极差，患者多死于败血症或急性肾衰竭的并发症。慢性肾乳头坏死多在慢性间质性肾炎基础上发生，起病隐袭，临床表现类似慢性间质性肾炎或反复发作性慢性肾盂肾炎，患者可出现肾小管功能障碍，如多尿、夜尿、尿浓缩功能及酚红排泌率降低，尿酸化功能障碍而引起肾小管酸中毒等，并有持续镜下血尿、脓尿及进行性肾功能减退，最后出现慢性肾衰竭、尿毒症。
（三）治疗
1．急性肾孟肾炎治疗
目的：①清除进入泌尿道的致病菌；②预防和控制败血症；③防止复发。大肠杆菌是主要的病原菌，其次是β链球菌。对于有高热、剧烈腰痛、血白细胞显著升高或出现严重的全身中毒症状的中、重度急性肾盂肾炎患者，宜采用联合使用多种抗生素治疗。
2．急性局灶性细菌性肾炎
急性局灶性细菌性肾炎属非特异性炎症，及时合理的抗感染治疗后，病灶可以消退，否则可发展为肾脓肿、肾周脓肿。血或尿培养是合理应用抗生素的准确依据。若进展为肾脓肿或肾周脓肿，应尽早采用手术引流或B超引导下经皮穿刺抽脓。
3．肾皮质脓肿
应在积极抗感染的同时，采用手术切开引流或B超引导下穿刺引流治疗。若肾皮质破坏严重，而对侧肾功能正常时，可考虑行患肾切除。
4．肾乳头坏死的治疗
控制病因，积极治疗原发病，防治感染，根据感染细菌种类及药敏结果，早期选用足量有效抗菌药物；加强支持和对症处理。出现急性肾衰竭时则按急性肾衰竭处理。
（四）护理诊断
1．体温异常：高于正常体温
与肾脏感染有关。
2．舒适的改变：腰痛
与肾感染致肾包膜牵拉有关。
（五）护理目标
（1）患者的体温得到控制，体温恢复正常。
（2）患者主诉疼痛感减轻或消失。
（六）护理措施
1．体温异常：高于正常体温
（1）环境与休息：保持环境清洁、安静、光线柔和，维持病房合适的温度及湿度，患者能充分休息。急性期应卧床休息，必要时给予吸氧，症状减轻后再下床活动，活动以自觉无任何不适、不感到过度疲劳为宜，以慢步、太极拳为优选，不宜空腹活动，宜选择在餐后1小时，这样既安全又可达到较好降糖效果。各项治疗、操作集中进行，尽量少的干扰患者休息。
（2）饮食护理：与患者共同制订饮食计划，指导患者进食清淡、易消化、营养丰富的低糖或无糖食物，补充多种维生素。避免刺激性食物、饮酒或者咖啡。做好口腔护理。尿量正常、无水肿的情况下指导患者尽量多饮水、勤排尿。
（3）皮肤、黏膜的护理：发热患者出汗后要及时更换衣物和床单。内衣裤选择吸汗、透气性好的纯棉材料。保持会阴清洁。教会患者自己正确的清洁方法，女患者月经期增加清洁的次数，沐浴时选择淋浴的方式。
（4）降温的护理：高热时可采取冰敷、乙醇擦浴等物理降温的措施，并注意观察和记录物理降温的效果，若效果不佳，遵医嘱给予使用退烧药物，观察用药效果和有无不良反应。密切观察病情变化，做好记录。
2．舒适的改变：腰痛
（1）休息与活动：急性期应卧床休息，双腿可采取屈曲位，避免久站或者久坐，因为肾下移，使肾被膜受到牵拉，会加重疼痛感。适当分散患者的注意力有助于缓解疼痛感，如听喜欢的音乐，和家人聊天、看电视等。
（2）用药护理：疼痛期除了严格控制饮食外，遵医嘱使用止痛药物，指导患者按医嘱按疗程服用药物，注意观察药物疗效，及时处理不良反应。
（3）心理护理：医护人员与患者接触时进行语言与非语言的情感交流，取得患者的信任，鼓励患者说出自己的自身感受，引导其家属给予足够的关心、理解及支持。向患者解释疾病的病因及预后，减轻患者紧张、焦虑的情绪，鼓励其树立战胜疾病的信心。
（4）对于疼痛、焦虑严重者可遵医嘱适当给予抗焦虑药物或进行心理咨询，随时观察患者的精神状态，做好安全防范。
（七）健康指导
积极预防并发症，加强病情观察，培养正确生活方式，严密观察感染发生的初始征象，如有无体温升高、咳嗽咳痰、尿路刺激征等，发现异常及时处理，并按要求正确留取血、尿标本送检。