二、肩关节脱位
肩关节脱位，系指肱骨头与肩胛盂发生移位。又称肩胛骨处，肩胛上出臼、肩骨脱出、肩胛骨髎脱，肩膀骨出白、肩骱落下等。《内经》称肩关节为“肩解”，它由肩胛骨的关节盂与肱骨头构成。本病是临床常见脱位之一，好发于20～50岁的男性。
（一）病因病理
1．直接暴力
打击、冲撞外力直接作用于肩关节引起，但较少见。临床常见跌扑后，肩部着地，或来自后方的冲击力使肱骨头向前滑脱，造成肩关节前脱位。
2．间接暴力
（1）传达暴力：侧向跌倒，患侧手掌向后撑地，暴力沿肱骨干传达到肱骨头，使肱骨头冲破薄弱的关节囊前壁，向前滑出至喙突下间隙，形成喙突下脱位。
（2）杠杆作用力：上肢过度高举，外旋外展时，肱骨头受到肩峰的冲击，成为杠杆力的支点，在暴力作用下，使肱骨头向前下部滑脱，造成盂下脱位，若滑至肩前，则为喙突下脱位。
（二）辨证施治
1．肩关节前脱位
患者有明显外伤史，肩部疼痛、肿胀、功能障碍、方肩畸形、肩炎节空虚、弹性固定。旋转肱骨于盂下或喙突下或锁骨下扪及肱骨头，搭肩试验阳性。
1）手法整复。
（1）拔伸足蹬法：患者仰卧于床上，术者立于患侧，用一足抵于腋窝内，在肩外旋，稍外展位置，沿患肢纵轴方向用力缓缓拔伸，继而徐徐将患肢内收、内旋，利用足跟为支点的杠杆作用，将肱骨头挤入关节盂内。
（2）椅背整复法：患者坐在靠背椅上，患肢放于椅背外，腋肋紧靠椅背，腋部用衣服垫住。助手一人扶住患者和椅背，术者握住患肢，先外展、外旋拔伸牵引，然后慢慢内收，并将患肢下垂，同时内旋屈肘，使之复位。
（3）拔伸托入法：患者正坐，术者站于患肩外侧，以两手拇指压住其肩峰，其余四指插入腋窝，把住肱骨上端内侧。一助手站于患者健侧肩后，两手斜形环抱固定患者，另一助手握住患肢外展外旋，由轻到重地向前外方拔伸牵引，术者则用双手将肱骨头向外上方提托。持续拔伸下，助手逐渐将患肢内收、内旋，肱骨头即回复于关节盂内。
膝顶推拉法及牵引回旋法也可复位肩关节脱位，临床不甚常用。
2）固定方法：一般采用胸壁绷带固定，将患侧上臂保持在内收内旋位，肘关节屈曲60°～90°位。前臂依附胸前，用纱布棉垫置于腋下和肘内侧，将上臂用绷带包扎固定于胸壁，前臂用颈腕带或三角巾悬托于胸前，固定1～2周。
2．肩关节后脱位
患者有明显外伤史，患肩部疼痛，肿胀，功能障碍，方肩畸形，喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，肩关节空虚，弹性固定，搭肩试验阳性。
（1）手法整复：采用牵引推拿法。患者仰卧或坐位，术者一手握前臂，使患侧肘关节屈曲90°，另一手握上臂远端，使之轻度外展并牵引，逐渐将上臂外旋，后逐渐将上臂内收并推向上方，再使上臂内旋，即可听到肱骨头滑动复位的响声。
（2）固定方法：采用肩“人”字石膏固定上臂于外展，后伸和外旋位，3周后可主动活动。
3．陈旧性肩关节脱位
患者既往有外伤史。肩部疼痛、肿胀、功能障碍，“方肩”畸形，弹性固定。搭肩试验阳性。
1）手法整复。
（1）卧位杠杆复位法：全身麻醉下复位。第一助手用宽布套住患者胸廓向健侧牵引；第二助手用一手扶住竖立于手术台旁的木棍，另一手固定健侧肩部；第三助手牵引患肢，外展至120°左右；术者双手握住肱骨头，三个助手同时用力，第三助手在牵引下徐徐内收患臂，利用木棍为支点，迫使肱骨头复位。
（2）立位杠杆复位法：在臂丛神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉下，患者取坐位。第一、第二助手分别站在患者前、后侧，用肘部同抬一条圆木棍，棍置于患者腋下，两助手用力将棍提高，使患者肩部处于外展45°位，向下用力拔伸，同时逐渐摇转，肱骨头松动后，第二助手将木桃抽出，第一助手从健侧双手指交叉扣紧，抱住患侧胸廓腋下部，不使其身体向患侧倾斜。术者一手继续握住患肢上臂中部进行持续牵引，另一手拇指置于患侧肩峰，余指插入患侧腋下，提托肱骨头，同时外旋，逐渐内收上臂，听到响声，即已复位。
2）固定方法：陈旧性肩关节脱位固定方法同新鲜脱位，固定时间2～3周。
4．肩关节脱位伴肱骨大结节撕脱骨折
患肩部疼痛，肿胀明显，局部压痛，患肢外展，外旋受限，内旋时疼痛加重。搭肩试验阳性。临床治疗方法有两种。一种因肱骨头向前脱位造成的骨折块较大，且有骨膜与肱骨头相连，一旦脱位整复，骨折块亦随之复位。术后处理与单纯脱位相同，另一种因骨折块太小或呈粉碎状，冈上肌的收缩将骨折块与肱骨头撕脱分离，拉至肩峰下。可先手法整复脱位，然后采用切开复位，内固定撕脱的骨折块。术后将患肢上臂放于内收、内旋位，屈肘90°用三角巾悬吊于胸前，固定2周后开始活动。
5．肩关节假性脱位
有被牵拉上肢的外伤史，伤后上肢不能上举、内收、外旋，强作试验则引发疼痛。在肩关节前外方或腋下均有压痛，无肿胀，因上肢不能抬举，而见功能障碍。
采用手法复位即可痊愈。患者坐位，术者朝向患侧，一手放在肩上，用拇指由肩前外方向后方推之，用另手握住患者腕部，引患肢伸、上举、向后下放、后伸、下垂为1周。在引导患肢活动时，要保持上肢外旋位，同时后推肩部肌肉，手法毕，患肩恢复正常活动功能，即为复位成功。
（三）辨证施护
1．病室内保持空气新鲜，阳光充足，温湿度适宜，避免受凉。
2．肩关节复位后，必须予以妥善固定，保持功能位置。一般采用胸壁绷带固定法，将患侧上臂置于内收、内旋、肘关节屈曲60°～90°位。伤侧腋窝置一棉垫，用绷带和胶布环形固定于胸壁，前臂用三角巾悬托于胸前3周。
3．肩关节在复位后的固定期间，应注意关节周围肌肉的收缩运动，以及患肢其他关节主动运动，促进血液循环，防止引起创伤性肩关节周围炎。一般在固定一周后，指导患者作肩关节的前后摆动，2周后可鼓励患者作上臂抬举、外展动作，3周解除外固定后，应逐步作肩关节各方向主动活动锻炼，如云手、手指爬墙、肩关节旋转、后伸摸背等；并配合针灸、理疗、按摩等，以防肩关节软组织粘连与挛缩。
4．局部治疗：早期患部瘀肿疼痛明显，可选用活血化瘀止痛药物，如消瘀止痛膏外敷。解除固定后，可选用舒筋活血之中药治疗。如当归、白芷、木瓜、怀牛膝、五加皮、透骨草，红花、艾叶、花椒、元胡、青皮、乳香、没药各9 g、白矾12 g，加清水适量，煎沸10 min，将药液倒入盆内，进行擦洗，每日3～4次。
（四）心理调护
患者突然脱白造成局部疼痛，活动受限，精神常高度紧张，焦虑不安。但习惯性关节脱位的患者，往往对此病不够重视，麻痹大意，忽略治疗。因此，护理人员应对患者耐心指导和解释，向患者说明脱位的治疗、康复过程及此病发生的机制，使患者正确对待疾病与治疗，消除紧张焦虑的情绪，进行彻底治疗。对于习惯性脱位的患者，应耐心安慰，做好细致的思想工作，尽量避免诱发脱位的动作，并向患者介绍由于麻痹大意而失却治疗机会的具体事例，使之引以为戒，重视休息和治疗，提高其对自身疾病的认识和自我保健意识。
（五）家庭护理
1．复位后应将患肢保持功能位，不可随意变动，在2周内切忌患肢作外展抬举动作，以防再脱位。
2．固定的时间不可擅自过长或过短，过长容易发生冻结肩；过短会影响被损伤的关节囊、韧带等软组织的修复，易发生习惯性关节脱位。
3．解除固定后，局部可行湿热敷或理疗等，以逐渐恢复关节功能。
4．功能锻炼要循序渐进，活动范围从小到大，并定期复查。
5．饮食调护：饮食一般给予普通饮食，多食富含维生素及壮筋之食品，如骨头汤、蹄筋，可常食红枣汤、赤豆汤、猪肝汤等。忌酸涩收敛之品。但对脾胃虚弱或老年人及儿童，饮食宜半流质，如稀粥、牛奶、菜泥、肉末等，忌油炸物。
（六）注意与禁忌
1．应避免诱发脱位的动作。
2．功能锻炼时切忌粗暴、强行牵拉。