慢性肾小球疾病患者的护理
慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN），简称慢性肾炎，临床特点为病程长，进展缓慢，有不同程度的血尿、蛋白尿、高血压、水肿和肾功能损害。可发生于任何年龄，以中青年多见，男性多于女性。
（一）概述
慢性肾小球肾炎多数病因不明，仅少数患者由急性肾小球肾炎发展所致。大部分患者通过免疫机制引起，血液循环免疫复合物沉积于肾小球，或肾小球原位的抗原抗体结合激活补体，导致持续性进行性肾实质损伤，肾小球滤过率降低，水钠潴留。另外，非免疫因素如疾病过程中高血压、“健存”肾单位代偿性血液灌注压升高、脂质代谢紊乱等也起重要作用。本病病理类型常见有系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等，表现可多样化，到晚期均可发展为硬化性肾小球肾炎。
（二）临床表现
1．健康史
询问患者既往有无急性肾炎病史；病前有无上呼吸道感染、皮肤感染等；对病情急骤进展的患者询问有无感染、劳累、高血压、使用肾毒性药物等。
2．身体状况
本病起病缓慢、隐匿，可有一个相当长的无症状尿异常期。表现呈多样性，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，早期可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等。
（1）水肿：轻重不一，多数表现为颜面部和（或）下肢轻中度水肿，一般无体腔积液。
（2）血尿：多为镜下血尿，也可有肉眼血尿。
（3）蛋白尿：出现较早，是本病必有的表现，多为轻度蛋白尿，表现为排尿时有泡沫，泡沫越多，提示蛋白尿越严重。
（4）高血压：可正常或轻度升高，以舒张压升高为主。部分患者血压持续性中等以上程度升高，严重者可致高血压危象、高血压脑病，如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。
（5）肾功能损害：多数为轻度到中度。肾功能呈慢性渐进性损害，最后发展为慢性肾衰竭。其进展速度主要与病理类型相关。但感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、高蛋白饮食等可加剧恶化进程。
（6）其他：心脑血管并发症等。
3．辅助检查
（1）尿液检查：尿蛋白+～+++，尿蛋白定量一般为1～3 g，且小于3.5 g/d。尿红细胞+～++，呈多形性，可有颗粒管型、透明管型。
（2）血液检查：肾功能不全时，血尿素氮、血肌酐增高，并发贫血时，可有红细胞和血红蛋白下降。
（3）B超检查：双肾可有结构紊乱、皮质变薄及缩小等。
（4）经皮肾穿刺活组织检查术：可确定病理类型。
4．心理-社会状况
由于病程长，长期服药治疗效果不显著，并带来经济负担，也影响工作和学习，使患者部分产生悲观情绪。
5．处理原则
慢性肾炎的治疗不是以消除蛋白尿和血尿为目标，而是以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目标。
（1）降压治疗：高血压可加速肾小球硬化，导致肾功能恶化，故控制高血压对控制病情恶化十分重要，但降压不宜过快、过低，尤其是老年人，尿蛋白定量＜1 g/d者，血压应降至130/80 mmHg以下，尿蛋白定量≥1 g/d者，血压则应降至125/75 mmHg以下。首选血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。这两类药物不仅能降低高血压，还能降低肾小球毛细血管内压、缓解肾小球高灌注、高滤过状态，减少蛋白尿，保护肾功能。常用的ACEI类药物有卡托普利、贝那普利等，ARB类药物有氯沙坦等。另外可应用钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂、血管扩张剂和利尿剂等。
（2）饮食治疗：氮质血症的患者给予优质低蛋白饮食，如鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等，限制磷的摄入。可辅以α酮酸和必需氨基酸，既可降低血尿素氮、血磷，减轻肾小球滤过负担，又可满足机体对蛋白质的需求。有明显水肿和高血压者，应给予低盐饮食。
（3）抗血小板聚集：高凝状态者可口服抗血小板聚集药，如双嘧达莫和阿司匹林，也有一定的降低蛋白尿的作用。
（4）中药活血化瘀：如冬虫夏草、大黄苏打及川芎等具有保护肾功能的作用。
（5）其他：预防和治疗感染，尤其是上呼吸道感染；禁用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、磺胺类等；及时治疗高脂血症、高尿酸血症等。
（三）护理诊断
1．体液过多
与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关。
2．营养失调：低于机体需求量
与蛋白质摄入受限、长期蛋白尿导致蛋白丢失有关。
3．知识缺乏
缺乏本病防治知识。
4．焦虑
与疾病易复发及预后不良有关。
5．潜在并发症
慢性肾衰竭。
（四）护理目标
1．患者能自觉控制水钠的摄入，水肿程度减轻或消失。
2．患者能正确执行饮食计划，合理选择饮食。
3．患者能认识疾病的诱因、防治要点，积极配合治疗。
4．患者情绪平稳。
5．患者未发生慢性肾衰竭。
（五）护理措施
1．休息与活动
明显水肿、严重高血压、大量血尿和蛋白尿、肾功能不全时，应绝对卧床休息；轻度水肿、高血压，血尿和蛋白尿不显著，且无肾功能不全者，可从事一些力所能及的体力劳动和活动，但不能过度劳累。
2．饮食护理
向患者解释饮食治疗的重要性，有肾功能减退的患者应限制蛋白质的摄入，一般应控制在0.6～0.8 g/（ kg·d）。低蛋白饮食可以减少蛋白尿，延缓肾损害。适当增加糖类补充热量，并控制磷的摄入。多补充维生素及锌（可刺激食欲）。
3．心理护理
多数患者病程较长，疗效较差，肾功能损害逐渐加重，甚至发展为肾衰竭；同时又逐渐失去正常的工作、学习和生活条件，患者常有紧张、焦虑等负面情绪，可引起肾血流量的减少，加重肾损害。护士应耐心细致地做好解释及护理工作，减轻患者心理负担。
（六）健康指导
1．告诫患者和家属，避免加重肾损害的因素，如受凉、过劳、感染、妊娠、肾毒性药物等。
2．指导进食高热量、高维生素、优质低蛋白、易消化食物，禁烟、戒酒。
3．定期门诊随访。告知患者病情变化的特点，如出现水肿加重、尿液泡沫增多、血压增高或急性感染等情况应及时就医。
（七）护理评价
1．患者能否自觉控制水钠的摄入，水肿程度是否减轻或消失。
2．患者能否正确执行饮食计划，合理选择饮食。
3．患者能否认识疾病的诱因、防治要点，积极配合治疗。
4．患者是否情绪平稳。
5．患者是否发生肾衰竭。
（吴裕满）