糖尿病性肾血管病变
（一）概述
糖尿病性肾血管病变，是指狭义的糖尿病性肾脏疾病，是1型或2型糖尿病导致的、以全身微血管损害为主的肾小球和肾小管间质的硬化，其患病率随着糖尿病患者数的增加而逐年增加。
1．病因及流行病学
糖尿病肾病的发生与遗传因素、肾脏血流动力学异常、糖代谢异常、细胞因子和生长因子及高血压、脂代谢紊乱等多种因素有关。调查显示，我国1型糖尿病（TIDM）患者的糖尿病性肾脏疾病累积患病率为30%～40%，2型糖尿病为15%～20%。糖尿病肾病引起的终末期肾脏疾病已经成为威胁糖尿病患者生命的主要原因。目前，糖尿病性肾脏疾病已成为欧美等发达国家终末期肾脏疾病（ESRD）的首要原因，约占肾脏替代治疗患者的50%。在我国，糖尿病性肾脏疾病是继肾小球疾病之后第二位构成ESRD的常见病因，糖尿病肾病导致的终末期肾衰竭占总的终末期肾衰竭8%左右，部分经济发达地区已增至15%。糖尿病性肾血管病变导致的死亡在1型糖尿病患者中居首位，在2型糖尿病患者中仅次于大血管并发症。
2．病理
糖尿病肾脏病变是全肾的病变，其病理特点如下。
（1）肉眼观察：可见肾脏体积增大，早期肾脏表面光滑，终末期可呈颗粒状肾萎缩表现。
（2）光镜：早期可见肾小球肥大，肾小球基膜（GBM）轻度增厚，系膜轻度增生。随着病情进展，GBM弥漫增厚，少量系膜细胞增生。可形成典型的Kimmelstiel-Wilson结节，部分患者无明显结节，称为弥漫性肾小球硬化症；肾细小动脉玻璃样变。
（3）免疫荧光：肾小球基膜典型的强IgG线性荧光。可见有IgG、IgM、补体C3和纤维蛋白原呈颗粒样沉着基膜，最终导致肾脏出现典型的肾小球硬化，肾脏体积可增大、缩小或正常。
（4）电镜：GBM均质性增厚和系膜基质增多；无电子致密物沉积；足细胞足突融合。
肾小球的病理改变有三种类型，包括结节性肾小球硬化、弥漫性肾小球硬化、渗出性病变，其中以结节性肾小球硬化最具特征性，又称毛细血管间肾小球硬化或K-W结节。
（二）临床表现
1．原发病表现
典型病例有多饮、多食、多尿、消瘦等“三多一少”症状，重者可有糖尿病并发症，如动脉硬化、冠心病、视网膜病变等。
2．肾脏表现
（1）蛋白尿：开始尿中仅有微量白蛋白出现，这种状态可持续多年，随着病变的进一步发展，尿蛋白逐渐变为持续性重度蛋白尿，如果尿蛋白超过3 g/d，是预后不良的征象。
（2）水肿：早期患者一般没有水肿，少数患者在血浆蛋白降低前，可有轻度水肿，当24小时尿蛋白超过3 g时，水肿常常会出现。
（3）高血压：在糖尿病肾病患者中常见，而高血压能加速疾病的进展和恶化。
（4）肾功能不全：其肾功能损害过程是进行性的，有明显氮质血症的患者，可有轻至中度的贫血。
（三）治疗
1．治疗目标
为了降低肾脏病变风险或延缓肾脏病变进展速度，应力求长期血糖控制达标（A级证据）。由于糖尿病肾脏病变时肾脏对药物的排泄能力下降，有肾功能不全时更明显，使用经肾排泄的药物需相应减少剂量。在降糖药物的选择上，避免使用加重肾损害的药物。慢性肾脏病3～5期的糖尿病患者使用胰岛素应从小剂量开始，最好选用半衰期短的短效或超短效制剂。同时加强血糖监测，及时调整药物剂量，避免患者发生低血糖。应尽可能使患者的HbAlc＜6.5%，空腹血糖＜6.0 mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8 mmol/L。
2．控制血压
应当把血压控制在最佳水平（A级证据）。糖尿病肾脏病变合并高血压的目标血压：尿蛋白＜1 g/d时，血压应降低至130/80 mmHg（平均动脉压为95 mmHg）；尿蛋白≥1 g/d时，血压应降至125/75 mmHg（平均动脉压为92 mmHg）。理想的抗高血压药物不仅能减慢或阻止肾病进展的作用，而且不增加胰岛素抵抗，对糖、脂肪代谢无不良影响。
3．饮食运动疗法
确定每日饮食总热量和糖、脂、蛋白进食比例，有规律的餐次及餐量和适当运动。
4．筛查
（1）病程≥5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者从明确诊断起应当每年检测1次尿白蛋白排泄率（E级证据）。
（2）所有成年糖尿病患者，不管尿白蛋白排泄率如何，都应当每年至少检测1次血肌酐。如果有慢性肾脏病（CKD），血肌酐用来估计肾小球滤过率（GFR）和CKD分期（E级证据）。
5．预防
对糖尿病肾病应采取三级防治措施。高血压患者要严格限盐、血压控制达标，同时应进行降脂治疗。
（1）一级预防：防止糖尿病患者出现微量白蛋白尿。
严格控制血糖：大量研究表明对糖尿病患者强化胰岛素治疗能有效减少糖尿病肾病的发生。
控制血压：理想的血压控制标准应是（120～130）/（70～80） mmHg。对无微量白蛋白尿、有高血压的2型糖尿病患者，ACEI/ARB较钙离子拮抗剂，可以减少微量白蛋白尿的发生；对无微量白蛋白尿、血压正常的2型糖尿病患者，使用ARB可预防微量白蛋白尿的发生。
（2）二级预防：防止糖尿病肾病患者出现大量蛋白尿。
严格控制血糖：可减缓或减轻糖尿病肾病的进展，减少患者发展成为显性糖尿病肾病。
（3）三级预防：防止或延缓患者发展成为终末期肾脏疾病（ESRD）。
严格控制血糖：此期对于保护患者其他重要器官仍有作用，所以，血糖控制仍很重要。
控制血压：靶目标同一级预防。
饮食治疗：低蛋白饮食延缓慢性肾脏病（CKD）进展。在CKD的进程中，高血压、高血脂、高尿酸等既是CKD的并发症，也是促进CKD进展的危险因素。应把饮食干预和药物治疗放在同等重要的位置，发生糖尿病肾脏病变后，要尽量避免使用对肾有损害和疗效不确切的药物，且早期、及时进行饮食干预对患者至关重要。
6．ESRD的治疗
此期的治疗是综合性的，除了内科的一般治疗和对症治疗外，当内生肌酐清除率降至20mol/min时，应开始替代治疗：①血液透析；②腹膜透析；③肾移植或胰-肾联合移植。糖尿病肾病患者预后较非糖尿病患者差。去除年龄、合并症等因素，血液透析与腹膜透析的生存率总体相近的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应考虑透析治疗或肾移植/胰-肾联合移植。
总之，对糖尿病肾脏病变目前尚无特效治疗，其治疗应是综合性的，但各期的治疗效果有所不同，重在预防、定期检测、早期发现、早期治疗、控制血糖及血压在理想水平。对终末期糖尿病肾脏病变患者，胰-肾联合移植为其最理想的治疗选择。
（四）护理诊断
1．营养失调：低于机体需要量
与糖代谢紊乱、蛋白丢失、低蛋白血症有关。
2．活动无耐力
与贫血、水肿、血压高等因素有关。
3．有感染的危险
与皮肤水肿，蛋白丢失致机体营养不良、透析等因素有关。
（五）护理目标
（1）维持正常糖代谢，科学进食，营养状况逐步改善。
（2）活动耐力增加，能自理日常生活。
（3）无感染发生或发生感染时被及时发现和处理。
（六）护理措施
1．营养失调：低于机体需要量
（1）饮食护理：合适的饮食有利于减轻肾脏负担，控制高血糖和减轻低血糖。护士应向患者及家属介绍饮食治疗的目的和必要性，并制订详细的饮食方案，取得积极配合和落实。
蛋白质的摄入：限制蛋白饮食可减少尿蛋白，对于蛋白尿基线水平较高者尤其明显。目前主张在糖尿病肾脏病变早期即应限制蛋白质摄入量，蛋白质摄入选用高生物效价的优质动物蛋白，尽量以鱼、鸡等白色肉代替猪、牛等红色肉。适量蛋白饮食0.8g/（ kg·d）对临床期糖尿病也可使其GFR下降速度减慢。对GFR已下降的患者，蛋白质摄入应给予0.6 g/（ kg·d），并适当配合必需氨基酸治疗。若患者合并蛋白尿，应根据尿蛋白丢失量适当增加蛋白质的摄入量；若患者开始透析治疗，应进食透析饮食，按要求增加蛋白量。
脂肪的摄入：应以富含多聚不饱和脂肪酸的食物为主，如植物油及鱼油，脂肪的摄入约占总热量的30%。
热量的摄入：患者每日的饮食中总热量基本与非糖尿病肾病患者相似，除非是肥胖患者，一般患者应保证每日125.5～146.4kJ/ kg的热量，防止营养不良。其中蛋白质占总热量的15%～20%，脂肪占总热量的20%～30%，糖类及其他物质占55%～60%。低蛋白饮食的患者需注意提供足够的糖类，以免引起负氮平衡，部分主食可以粗粮代替（如荞麦、小米、玉米等），少食含糖较高的食物，禁食单糖，患者可按规定进食，感觉饥饿难忍，可用煮过多次的菜泥以充饥，但同时又应控制热量的摄入，以维持血糖正常或接近正常水平。在胰岛素配合应用下，可适当增加糖类的摄入以保证有足够的热量，避免蛋白质和脂肪分解增加。
限制盐摄入：高盐饮食与蛋白尿加重相关，控制饮食中盐摄入量，可改善蛋白尿。低盐饮食降低蛋白尿与血压降低及肾脏血流动力学改善有关。对于服用ACEI、ARB等药物的患者，低盐饮食可增加这些药物的降尿蛋白作用，还具有独立于降压作用以外的降蛋白作用。盐应少于6 g/d，出现肾功能不全时应降至2 g/d。同时注意补充维生素B1、维生素B12、维生素C、维生素A等，选用含维生素B1高的食品，如豌豆、生花生仁、干酵母等。高钾血症的患者还需要避免摄入含钾高的食物，限制含磷丰富的食物，禁烟戒酒，保持大便通畅。
（2）活动指导：适当的有氧运动可有利于控制体重，改善血糖和血脂代谢紊乱，减轻患者的心理压力，提高患者的自信心和舒适感。运动时可以根据患者的身体素质制订，一般以持续性的慢运动为主，如进行散步、慢跑、打太极拳等力所能及的运动，以运动后微出汗为宜，注意避免活动量过大、过劳，加重心、肾等器官负担，通过适当的运动可以增强患者的体质，增强抵抗力，可以减少感冒等病的发生。并且运动时嘱咐患者要随身自备一些糖果，当出现心慌、出冷汗、头晕、四肢无力等低血糖症状时要及时食用，并及时停止运动。
（3）用药护理：指导患者或家属掌握所服用降糖、降压药物的作用、不良反应及注意事项等，注射胰岛素的患者必须按时进食，以免发生低血糖。注意监测血糖、血压动态变化及有无身体不适等状况。出院后按要求定期门诊复诊。
2．活动无耐力
（1）评价患者日常活动耐受状况：患者有无心悸、头晕，活动后有无乏力、心累、胸痛、血压升高等状况。
（2）制订规律健康的生活方式，保证休息，避免劳累。对病情较重、有心力衰竭等情况时，应绝对卧床休息，保证环境安静，并做好患者的生活护理，特别是水肿患者的皮肤护理。
（3）详细记录24小时液体出入量，指导患者限制液体摄入量，控制水的入量＜1500 mL/d。记录白天与夜间尿量，定期测量体重及腹围，为治疗提供信息和依据。
（4）用药护理：遵医嘱用药，做好用药前知识宣教，注射胰岛素的患者必须按时进食，以免发生低血糖。加强用药后的观察，出现不良反应时及时请示医师并及时处理。
3．有感染的危险
应积极采取各项措施预防感染的发生。
（1）加强患者的营养监测，保证科学合理的饮食供给。
（2）加强皮肤护理，指导患者穿着棉质宽松的衣物和宽松的鞋子，积极防范糖尿病足的发生，特别做好水肿部位皮肤保护，以及口腔和会阴部位皮肤、黏膜的清洁卫生。
（3）尽量不用热水袋取暖，气温低需要用时，嘱患者特别小心，避免烫伤。
（4）避免去人多的公共场所，住院期间要保证病房空气清新，定时开窗通风，避免有外感的亲友探视，指导有效的呼吸和咳嗽。
（七）健康指导
糖尿病肾病患者抵抗力低，长期疾病常导致合并心、肺、眼、皮肤等多种并发症，严重影响患者生活质量。对糖尿病肾病患者进行有效的健康教育是做好三级预防措施的基础和保证。
（1）通过门诊随访、电话随访、定期开展病友会等沟通方式，指导患者及家属掌握相关知识和理论，及时关心和帮助患者。
（2）指导患者严格饮食治疗，并长期坚持。
（3）指导患者严格坚持正确用药，掌握各种药物的治疗作用及注意事项等，做好自我观察。
（4）指导患者适当规律运动，以增强体质、控制体重。
（5）指导患者做好自我观察和护理。微量白蛋白尿检测在早期诊断中非常重要，因此，对于初次诊断的糖尿病患者，应常规尿检，即使尿常规显示尿蛋白阴性，仍需行尿素氮检测，若3个月内3次检查中2次查出尿蛋白增高，应及时治疗、定期随访；若尿素氮正常，仍需每半年至一年复查一次。同时要定期进行血糖、血压、尿常规的监测，积极做好各级预防，尽量阻止、延缓ESRD。