心脏移植
一、病历摘要
姓名×××，男，43岁。
主诉：间断胸闷7年，伴胸痛1年，再发胸闷2 h。
现病史：7年余前无明显诱因出现胸闷、乏力，伴出汗、纳差、恶心、呕吐、下肢水肿等，夜间可平卧入睡，无胸痛及放射痛，无心悸，无头晕、黑蒙、晕厥等，当地医院诊断为“扩张型心肌病，心力衰竭”后上述症状反复，每年发作数次，每次发作持续约数天，住院治疗方能缓解。1年半前当地冠状动脉造影诊断“冠状动脉硬化症”。1年前余因急性心衰就诊于我院，心脏彩超提示：全心增大，左心为主，二尖反流（重度），三尖反流（轻）左室收缩功能减低，心包积液。用药治疗后好转出院。1年前突发胸痛，我院冠状动脉造影示三支病变，右冠团塞，于右冠植入支架1枚。术后规律服药，症状控制可，2 h前无明显诱因出现胸闷症状，伴头晕、乏力，为进一步诊治急来我院，门诊以“扩张型心肌病”为诊断急诊收入我科，自发病以来，神志清、精神差，饮食差，大小便正常，体重无明显变化“糖尿病”2年，现给予胰岛素治疗，未监测。
既往史：7年前因血压升高就诊当地医院，诊断为“左肾上腺肿瘤”，行“左肾上腺肿瘤切除术”术后病理为良性（未见单），术后血压恢复正常。无“肝炎”、“结核”等传染病史及其密切接触史，无重大外伤史，无输血、献血史，无食物、药物过敏，预防接种随当地进行。
个人史：生居原籍，无长期外地居住史，无疫水及疫区接触史，无放射性及毒物接触史，生活规律，吸烟史20余年，平均10支/天，已戒烟1年；饮酒史20余年，平均5两/天，已戒酒7年；否认治游史。
二、查体
体格检查：T 36.2℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 150/90 mmHg，身高1.78 m，体重90 kg。发育正常，营养中等，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，无瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3 mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大、对称、无血管杂音、无触痛。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖冲动位于第五肋间左锁骨中线内侧1 cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。
专科检查：口唇无发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心前区未触及震颤，心率86次/分，律齐，无奔马律，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。肝脏肋下1 cm，无压痛及叩击痛，四肢末梢暖，双下肢轻度水肿。
辅助检查：心脏彩超（我院2021-11-02）全心增大，二尖瓣钙化并反流（重度），三尖反流（中度），主动脉瓣微反（轻度），左室收缩功能降低，心包少量积液。
初步诊断：1．扩张型心肌病，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心力衰竭，心功能Ⅳ级；2．冠心病PCI术后；3．2型糖尿病；4．左肾上腺瘤术后。
三、手术记录
手术时间：07：30至11：50。
手术名称：心脏移植术、心脏表面临时起搏器安置术。
麻醉方法：静吸复合全身麻醉。
手术经过：麻醉达成后，取仰卧位，常规碘附消毒，铺无菌巾。胸部正中切口开胸、切开心包后探查全心明显增大，全心收缩动度差。静脉肝素化后常规主脉、上下腔静脉插管建立体外循环，右上肺静脉放置左心引流管。降温同期修剪供心，探查供心无异常。降温后阻断循环，切除自体心脏，行双腔法植入供心，依次吻合左房、升主动脉，复温，充分排气后开放循环。再依次吻合自体与供体下腔静脉、上腔静脉及主肺动脉，心脏复跳。探查各吻合口无明显出血。继续辅助循环、安置起搏导线，连接起搏器备用。辅助循环后逐渐停机，食管超声提示心脏各瓣膜未见异常，左、右心室功能正常。查看各吻合口无明显出血，拔除各插管，鱼精蛋白中和肝素。放置胸骨后、心包引流管，清点敷料器械无误，彻底体外循环转机129 min，阻断40 min，供心金缺血时间152 min。术中输1700 mL，出血700 mL，体血回辅949 mL，尿量530 mL，纠正凝血，辅注B型Rh阳性冷沉淀10 u，血小板1个治疗量，顺利无反应。于07：20、10：20应用头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g预防感染，顺利无反应。
术中输血：B型Rh阳性冷沉淀10 u，血小板1个治疗量。
四、护理
1．术前护理
（1）术前护理术前一天访视患者，护理人员来到患者身边，轻握其双手与之交谈，耐心倾听患者的顾虑，并针对其可能存在的焦虑、抑郁情绪给予开导，并向患者讲解手术的目的、注意事项、可能达到的预期效果等，树立其面对疾病治愈的信心。必要时可通过播放舒缓的音乐营造温馨的气氛，以减少其不良情绪。
（2）提前30 min调节手术室内的温度及湿度至适宜范围．手术过程中注意对患者给予必要的遮挡，同时注意保护好患者的隐私，遮挡其私处，减少不必要的人员流动。
（3）在为患者摆放体位时，询问并观察患者是否舒适。并将手术部位完全暴露，避免因长时间保持一个体位而造成局部血液循环不畅等情况。手术体位既要符合手术要求，又能使患者舒适安全。各种垫子要柔软、安放舒适，各隆突部位贴好保护膜以防局部压力性损伤。
（4）手术器械及用物的准备：除颤仪，体外除颤片，电刀机器，负极板及连接线，电刀头，制冰机，制冰用乙醇，自体血回收机，心脏移植手术器械及一次性无菌物品。熟练掌握手术中的各种仪器设备的性能、操作程序、正确的使用方法。
2．术中护理
（1）皮肤完整性受损：手术时间长，手术体位特殊，在骶尾部等受压部位放置防压力性损伤垫。使用电刀前正确粘贴负极片，粘贴处皮肤完整，肌肉丰富。使用正确大小的负极板，禁止剪裁，确保电流回路，在正确位置粘贴体外除颤板。
（2）根据手术需要调节手术台倾斜方向和高度，器械护士提前20 min洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。协助器械护士将负极板线、电刀线连接并调节好，并与器械护士一起检查器械性能并清点器械敷料。
（3）预防低体温的发生：室温调节22～25℃，湿度40%～60%。术前盖棉被，术中非手术区域覆盖被单或使用暖风机、水床。静脉输入液体使用液体加温仪。术前加温冲洗液，消毒液。
（4）供体心脏的保护：在手术开始前提前将制冰机开机准备，并将冰乙醇倒入机器内，以便在供体心脏到达手术间前制好备用。
（5）术中密切观察手术进行情况和监测患者生命体征，术前30 min及术中3 h遵医嘱给予抗生素，随时做好各项工作协助麻醉师使患者平稳顺利度过手术。
（6）做好约束，预防坠床。
3．术后护理
（1）引流管护理：严格执行无菌操作，防止发生切口感染或尿道口逆行性感染。正确连接引流管与引流袋，维持引流通畅，不可受压，折曲、阻塞、漏气。过床时防止管道脱落，转运过程中妥善安排各种管路。
（2）观察腹部切口敷料渗液、渗血情况，引流管的量及性质。
（3）皮肤护理：手术结束后，将粘贴在患者身体上的负极板及体外除颤板轻柔地揭下来，由于手术时间较长切莫暴力撕去，损伤皮肤。
（4）插管护理：心脏移植手术结束后，患者需要带气管插管返回监护室，因此在手术结束前要提前通知监护室安排床单元，转运途中要配合麻醉医生，以确保插管安全，防止脱管。
（王 燕）