十五、肝硬化
肝硬化是一种以肝组织弥漫性硬化、假小叶和再生结节形成特征的慢性进行性肝病。临床上常以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常有严重并发症如消化道出血、肝性脑病等。本病是我国常见病和主要死亡病因之一。
（一）病因及发病机制
肝硬化可由多种病因引起，在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。
1．病毒性肝炎
一般经慢性活动性肝炎逐渐发展而来，称为肝炎后肝硬化，主要见于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。
2．日本血吸虫病
反复或长期感染血吸虫者，由于虫卵沉积在汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激引起大量结缔组织增生，导致肝纤维化和门静脉高压症。
3．乙醇中毒
长期大量酗酒，乙醇、乙醛（乙醇的中间代谢产物）的毒性作用是引起乙醇性肝硬化的病因。
4．胆汁淤积
肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积持续存在时，可使肝细胞发生变性、坏死，逐渐发展为胆汁性肝硬化。
5．循环障碍
多见于慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等，可致长期肝细胞瘀血、缺氧坏死和纤维组织增生，逐渐发展为心源性肝硬化。
6．工业毒物或药物
长期反复接触化学毒物如四氯化碳、磷、砷等，或长期服用甲基多巴、双醋酚汀及四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。
7．其他慢性肠道炎症
可引起吸收不良和营养失调，损害肝脏；某些代谢障碍疾病可引起代谢产物沉积在肝脏，也可损害肝细胞，久之可发展为肝硬化。
（二）临床表现
起病与病程发展一般均较缓慢，潜伏期可达3～5年或更长。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。
1．代偿期
症状轻且无特异性，常以疲乏无力，食欲减退为主要表现，可伴腹胀、恶心、轻微腹泻等。劳累或发生其他疾病时症状表现明显，休息或治疗后可缓解。肝轻度肿大、质变硬，脾轻度肿大。
2．失代偿期
主要为肝功能减退和门静脉高压症两类临床表现。
1）肝功能减退的表现。
（1）全身症状：一般营养状况较差，可有低热，消瘦乏力，精神欠佳，皮肤干枯，面色灰暗黝黑（肝病面容）。
（2）消化道症状：食欲明显减退，可有畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐；稍进油腻肉食易引起腹泻。上述症状产生与门静脉高压时胃肠道瘀血水肿、消化吸收障碍等有关。有黄疸表现者，提示肝细胞有坏死。
（3）出血倾向和贫血：常有皮肤紫癜、鼻出血、牙龈出血或胃肠出血等倾向，这与肝合成凝血因子、脾功能亢进有关。患者常有贫血，与营养不良、肠道吸收障碍、脾功能亢进等有关。
（4）内分泌紊乱：由于肝功能减退使雌激素灭活能力减退，雌激素在体内蓄积，男性患者可有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育等；女性有月经失调、闭经等。患者面、颈、上胸、上肢部位可见血管蛛（蜘蛛痣），在手掌大小鱼际及指端腹侧有红斑，称为肝掌。
（5）肝功能减退时：继发性醛固酮和血管升压素增多，使水钠潴留，对腹腔积液形成有重要作用。
2）门静脉高压的表现：脾大、侧支循环的建立与开放、腹腔积液是门静脉高压的三大表现。
（1）脾大：多为轻、中度大，由于脾脏瘀血所致。晚期脾大伴有脾功能亢进，表现为红细胞、血小板和白细胞计数减少。
（2）侧支循环的建立和开放。临床上重要的侧支循环包括：①食管下端和胃底静脉曲张，常因门脉压力明显增高，粗糙坚硬食品的机械损伤，剧烈咳嗽、呕吐致腹内压突然增高，引起曲张的静脉破裂，发生呕血、黑粪及休克症状；②腹壁和脐周静脉曲张，表现在脐周与腹壁迂曲的静脉；③痔静脉扩张，门静脉的直肠上静脉与下腔静脉的直肠中、下静脉吻合扩张形成痔核，破裂时引起出血。
（3）腹腔积液：是肝硬化最突出的临床表现，75%以上失代偿期的患者有腹腔积液。腹腔积液形成后患者常有明显的腹胀感，尤其饭后显著，大量腹腔积液使膈肌抬高，出现呼吸困难、脐疝及双下肢水肿，腹部隆起呈蛙腹状，腹壁皮肤张紧发亮，叩诊有移动性浊音。
3）肝触诊：早期表现尚光滑，肝脏质地变硬，晚期可触及结节或缩小不能触及。
（三）并发症
1．上消化道出血
为最常见的并发症，常突然出现大量呕血或黑粪，可造成出血性休克或诱发肝性脑病。
2．肝性脑病
为晚期肝硬化最严重的并发症，也是常见的死亡原因。
3．感染
由于肝硬化患者抵抗力降低，常易并发细菌感染，如肺炎、大肠埃希菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。
4．功能性肾衰竭（肝肾综合征）
肝硬化出现大量腹腔积液时，由于有效循环血容量不足，可致肾衰竭，表现为少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症。常见原因为肾血管收缩，引起肾皮质血流量减少及肾小球滤过率降低。
5．肝肺综合征
指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。
6．原发性肝癌
肝硬化患者若在短期内出现肝增大，且表面发生肿块，持续性肝区疼痛或腹腔积液呈血性，应考虑到并发原发性肝癌的可能，应进一步检查。
（四）急救
关键在于早期诊断，针对病因和一般情况进行治疗。以缓解和延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能、防治并发症。
1．休息
代偿期可适当减少活动，仍可参加工作；失代偿期应以卧床休息为主。身心休息、不要过劳是治疗的重要措施之一。
2．饮食
给予高热量、高蛋白、高维生素易消化食物。肝功能损害严重者应限制蛋白质摄入量，尤其是动物蛋白；腹腔积液者应限盐，禁止进食粗糙、坚硬的食物，忌酒；禁用损害肝脏的药物。
3．药物治疗
适当选用保肝药物，不能种类过多，以免增加肝脏负担，可用葡醛内酯、秋水仙碱、水飞蓟宾、维生素及助消化药物。也可采用中西医药联合治疗。
4．腹腔积液的治疗
1）限制钠、水摄入：进水量限制在1000 mL/d左右，盐限制在1～2 g/d，部分患者可产生利尿作用，腹腔积液减退。
2）增加钠、水的排泄。
（1）利尿药：一般先用螺内酯（安体舒通）20 mg/d，无效时加用氢氯噻嗪或呋塞米，服用时及时补充氯化钾。利尿药使用不宜过量，以每周体重减轻2 kg为宜，以避免诱发肝性脑病、肝肾综合征。
（2）导泻：利尿药治疗无效可应用导泻剂，如甘露醇200 mL，1～2次/日，通过肠道排出水分。
（3）腹腔穿刺放腹腔积液：大量腹腔积液引起腹胀、呼吸困难、行走困难者，为减轻症状可做腹腔穿刺放腹腔积液，但随放液会丢失蛋白质，且短期内腹腔积液又会复原，故同时应给予输入白蛋白。
3）提高血浆胶体渗透压：定期输注新鲜血或白蛋白、血浆，对恢复肝功能和消退腹腔积液有一定裨益。
4）腹腔积液浓缩回输：放出腹腔积液，通过浓缩处理后再静脉回输，可消除水、钠潴留，提高血浆白蛋白浓度及有效循环血量，并能改善肾血液循环，对顽固性腹腔积液的治疗是一种较好的方法。
5．手术治疗
为降低门脉压力及消除脾功能亢进，常行各种分流术和脾切除术。
（五）护理
1．休息
代偿期患者一般可参加轻体力活动，避免过度疲劳。失代偿期患者，应绝对卧床休息，有利于肝细胞修复。
2．饮食护理
根据患者的饮食习惯和爱好，为患者提供高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，应绝对忌酒及避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物，如烤馒头干、甘蔗、带核的水果，带刺的鸡肉、鱼肉、咖啡等。同时根据病情变化及时更改饮食，如血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转之后再逐渐增加蛋白质的摄入量；如有腹腔积液时应及时地给予低盐或无盐饮食，进水量制在每日1000 mL左右；对于剧烈恶心、呕吐的患者及进食甚少者或不能进食者，可遵医嘱给予静脉补充足够的营养。
3．腹腔积液护理
（1）卧位：轻度腹腔积液者可采取平卧位，以增加肝、肾的血流量；大量的腹腔积液者可取半卧位，以使膈肌下降，减轻呼吸困难。
（2）皮肤护理：大量的腹腔积液者皮肤干枯粗糙、水肿、瘙痒，抵抗力弱，故应做好皮肤护理。每日可用温水擦浴，保持皮肤清洁，避免用力搓拭，适当涂抹润肤膏。患者衣着应宽大柔软，易吸汗，床铺应平整整洁。患者定时更换体位，以防发生压力性损伤，皮肤瘙痒者可给予止痒处理。患者勿用手挠，及时剪指甲，以免皮肤破损引起感染。
（3）腹腔积液的护理：腹腔穿刺放腹腔积液术前，向患者解释操作过程及注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察穿刺位有无溢液。术毕应扎紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降；记录抽出腹腔积液的量、性质、颜色，标本及时送检。
4．严密监测病情
严密监测患者的生命体征、尿量等情况，注意有无呕血及黑便，有无精神行为异常表现，若出现异常，应及时报告医师，以便采取紧急措施。
5．心理护理
护理人员应予理解和同情、关心体贴患者，鼓励患者说出心中感受，对所提疑问给予耐心科学的解答，使其树立战胜疾病的信心和勇气。
6．其他
需要进行肝移植手术者，应做好术前、术中和术后的护理。
（六）健康教育
1．教育健康人群避免酗酒。
2．教育病毒性肝炎患者积极治疗以防止发生肝硬化。
3．对肝硬化代偿期或失代偿期的患者及其家属进行宣教。
4．帮助他们掌握本病的防治知识和自我护理的方法。
5．教育患者应保持愉快的心情，注意生活起居有规律，做好个人的卫生，预防感染。
6．帮助他们制定合理的营养膳食，切实遵循饮食治疗原则，同时也应教给他们一些特殊的饮食方法，如低钠饮食的味道较差，应经常变化烹饪方法，并使用一些调味料，如醋、蒜等，以改善低钠饮食的味道。也可在烹饪时不用盐，而每日另外给盐1～2 g，让患者在进食时随意加在菜上，则食物咸味较明显，可增加食欲。还应避免食用香肠、罐头食品、啤酒、汽水、含钠味精、面包、豆腐干、松花蛋等含钠量高的食物及饮料。
7．对患者目前所用药物应给予耐心指导，服用利尿药物者，应向其详细介绍所用药物的名称、剂量、给药方法和时间，教会其观察药物疗效及不良反应。例如出现软弱无力、心悸等症状时，提示可能为低钠、低钾血症，应及时就医。
8．应帮助患者及家属了解肝硬化常见并发症的表现，例如当患者出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状；或有呕血、黑粪等消化道出血症状时，应立即就诊。同时定期复查也是及早发现并发症的有效措施之一。