一、概述
任何影响脑干吞咽中枢或调整吞咽过程的神经系统疾病均可引起吞咽障碍。做好吞咽障碍的早期评价和治疗，可缩短死亡率、缩短平均住院时间、改善预后。
（一）病因
1．脑卒中
脑卒中是导致吞咽困难的最常见疾病之一，脑卒中患者的吞咽障碍发生率为25%～50%。大范围的大脑半球卒中和脑干卒中因阻断与自主性皮质吞咽控制中心（在额下区）与球核（在下脑干）连接的同侧的皮质球路径，故常发生口咽性吞咽障碍。脑干卒中因累及其附近控制吞咽的脑干束、核和延髓内的吞咽中心，常可导致口和咽的吞咽障碍。卒中导致的吞咽困难的特点是：不能将食团安全地从口送入胃内而没有误吸的过程，其中也包括如咀嚼，舌的运动障碍等。咽阶段是产生误吸的关键阶段。
2．脑瘫
脑瘫常导致运动功能异常，吞咽障碍为脑瘫的常见表现。
3．帕金森病
帕金森发病机制与脑内的神经传递物质（多巴胺和乙酰胆碱）平衡失调有关。病变最常发生的部位是脑干和皮质下区的多处部位。帕金森病易伴发口咽和食管的吞咽障碍。
4．阿尔兹海默病和其他痴呆性疾病
阿尔兹海默病又称老年前期痴呆，对感觉运动神经的功能，包括口咽部的吞咽功能并无明显影响。但在疾病发展至晚期时，患者出现重度感觉认知障碍，并丧失独立进食的能力时，即出现吞咽障碍。
5．运动神经元病
当病变累及桥脑和延髓内的下运动神经元时，可致延髓性综合征，表现为吞咽障碍。
6．格林-巴利综合征
格林-巴利综合征、中枢或周围神经的脱髓鞘疾病，可致全身无力、感觉减退，常伴发吞咽障碍。
（二）诊断
1．诊断依据
神经病史及临床表现。
2．辅助检查
神经病学检查，血液检查，血化学分析，肌酸激酶，维甲状腺扫描，抗乙酰胆碱抗体，梅毒血清试验，Lyme病抗体增强法脑MRI扫描，肌电图，神经传导检查，重复性神经刺激检查，肌肉活检，颅底CT扫描，脑脊液检查。
（三）治疗
1．治疗导致吞咽障碍的原发神经性疾病。
2．治疗伴发的食管病变和其他结构性病变。
3．外科治疗。
4．避免使用与口咽部吞咽障碍有关的药物。
5．保证患者进食的安全性和健康维持营养的需要。如不能达到此标准，应考虑胃肠外管道喂饲或胃造瘘术。
（四）评价
吞咽障碍的评价包括：床旁评价（临床评价）、仪器评价、量表评价。
1．床旁评价
（1）病史及主诉。
（2）意识、姿势、认知状态、合作能力。
（3）口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射。
（4）记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征。
（5）实验性吞咽：1分钟内至少吞咽3次体液及食物，从凉白水开始；从容易吞咽的食物开始；从1分钟开始；观察有无吞咽困难的表现。
2．仪器评价
（1）视频放射学技术：电视透视检查；压力X线摄影术；电影透视检查；闪烁显像食团分析法。
（2）纤维内镜：纤维内镜评估吞咽法（FEES）；电视内镜吞咽困难评估法（VEED）；压力计。
（3）电生理检查。
3．常用的评定量表
有吞咽困难评价标准，洼田吞咽能力评定法，吞咽障碍程度分级，脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表等。
（1）临床常用吞咽功能分级标准。
1级唾液误咽：连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，由于误咽难以保证患者的生命稳定性，并发症的发生率很高，不能试行直接训练。
2级食物误咽：有误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给，长期管理应积极进行胃造瘘，因单纯的静脉营养就可以保证患者的生命稳定性，这种情况间接训练任何时间都可以进行，但直接训练要在专门设施下进行。
3级：水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能吃咽下的食物，但摄取的能量不充分。多数情况下需要静脉营养，全身长期的营养管理需要考虑胃造瘘，如果能采取适当的摄食咽下方法，同样可以保证水分和营养的供应，还有可能进行直接咽下训练。
4级机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的调整和咽下代偿后可充分防止误咽。包括咽下造影没有误咽，仅有多量的咽部残留，水和营养主要经口摄取，有时吃饭需要选择调整食物，有时需要间歇性地补给静脉营养，如果用这种方法可以保持患者的营养供给就需要积极地进行咽下训练。
5级口腔问题：主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人的提示或监视，没有误咽。这种程度是吞咽训练的适应证。
6级轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽。
7级正常范围：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要。
（2）洼田饮水试验：患者端坐，喝下30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。
1级（优）：能顺利地1次将水咽下。
2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下。
3级（中）：能1次咽下，但有呛咳。
4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳。
5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。
（3）洼田吞咽能力评定法。
1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽。
2级：3个条件均具备则误吸减少。
3级：具备2个条件则误吸减少。
4级：如选择适当食物，则基本上无误吸。
5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸。
6级：吞咽正常。
（4）脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表。
0分：没有异常
1分：有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多
2分：进食明显缓慢，避免一些食物或流食
3分：仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或嚼碎的食物
4分：不能吞咽，必须用鼻饲管