肾病综合征
一、一般资料
患者×××，男，47岁，以“双下肢水肿1年余”为主诉入院，伴泡沫尿，无明显肉眼血尿，无头晕、头痛、无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无腰痛，无全身关节肿痛等不适。遂于2020-09-07就诊于×××医院，查肌酐85μmol/L，肾小球滤过率89.5 mL/min，24 h尿蛋白定量12.88 g/24 h，抗磷脂A2受体IgG抗体51.26 RU/ mL↑，遂于2020-09-08行超声引导下肾穿刺活检术，术后病理示：肾病综合征、PLA2R相关性膜性肾病。入院后予以缬沙坦降压降尿蛋白，2020-09-11予利妥昔单抗注射液600 mg治疗后好转于2020-09-12出院。出院后规律服用缬沙坦降尿蛋白。2021-07-22就诊于某人民医院，查尿蛋白3+，肌酐131.8μmol/L，入院后予以甲泼尼龙40 mg静滴+他克莫司2 mg bid及利尿消肿、降蛋白等治疗后于2021-08-03出院。出院后规律服用泼尼松50 mg+他克莫司2 mg bid口服治疗。出院后规律服药，遂于2021-11-10就诊于我院，门诊查：肌酐150μmol/L↑，尿素氮10.05 mmol/L↑，门诊拟“肾病综合征”收入我科。患者自起病以来，精神、食纳、睡眠可，大便正常，小便有泡沫，体重无明显改变。
二、病史
既往史：平素身体健康状况一般，有尿酸升高2年，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认输血、手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟。否认饮酒。
婚育史：已婚已育，配偶及子女体健。
家族史：母亲体健，在世，父亲已故。家族中否认遗传性疾病及类似病史。
三、医护过程
体格检查：T 36.9℃，P 91次/分，R 20次/分，BP 137/96 mmHg。发育正常，营养中等，步入病室，平卧体位，表情自如，言语流利，无病容，神志清楚，查体合作，步态正常，正力型体形。双下肢对称性、凹陷性、轻度水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。完善三大常规，肝肾功能、电解质、甲功、血糖、血尿酸、糖化血红蛋白、24 h尿蛋白、ACR、完善腹部彩超、泌尿系统彩超等。既往使用甲强龙泼尼松+他克莫司效果不佳，遂于2021-11-29及12-01给予激素＋环磷酰胺方案治疗，已向患者交代可能受益及潜在的风险，患者同意使用该方案，遂于2021-11-29及12-01给予环磷酰胺0.2 g，0.6 g静脉注射，暂未见明确不良反应，患者无特殊不适，嘱避免至人流密集区域，注意预防感冒，预防感染。
四、护理
（一）治疗护理
肾上腺糖皮质激素可抑制免疫反应，减轻、修复滤过膜的损害，并有抗感染、抑制醛固酮和抗利尿激素等作用。但长期应用激素，可诱发神经精神症状以及消化系统溃疡、骨质疏松、生长发育受抑制、并发和加重感染，用药期间注意观察精神症状，大便颜色；做好皮肤清洁护理，预防皮肤感染。如出现痤疮，切勿挤压，可予温水清洗、抗菌药膏涂搽；补充钙剂，防止骨质疏松，对已有骨质疏松患者告知其适度运动，注意保护关节，以免发生自发性骨折等。
环磷酰胺与糖皮质激素合用对于糖皮质激素抵抗、依赖及经常复发的肾病综合征患者有一定疗效，但可致出血性膀胱炎，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿。鼓励患者2～3 h排尿一次，以保证其代谢产物不断地从膀胱排出，使膀胱保持排空状态，以减少刺激。用药期间注意观察患者的尿色、尿量变化及有无膀胱刺激征。
使用利尿剂应监测血清电解质和酸碱平衡情况，观察有无低钾血症、低钠血症、低氯性碱中毒。低钾血症表现为肌无力，腹胀、恶心、呕吐以及心律失常。低钠血症可出现无力、恶心，肌痛性痉挛，嗜睡和意识淡漠。低氯性碱中毒表现为呼吸浅慢，手足抽搐、肌痉挛，烦躁和谵妄。利尿过快过猛（使用大剂量呋塞米）还可导致有效血容量不足，出现恶心、直立性眩晕、口干、心悸等症状。此外，呋塞米等强效利尿剂具有耳毒性，可引起耳鸣、眩晕以及听力丧失，应关注患者的主诉。期间应观察尿量，尿量过多时与医生联系，减量或停用，防止发生电解质紊乱。
（二）观察护理
1．观察皮肤
责任护士认真观察患者皮肤水肿情况，部位、程度、性质并记录。
2．观察体重、出入量
观察患者出入量、体重变化情况，有腹腔积液者注意腹围变化，根据尿量调整入量。测患者的生命体征和体重，详细记录患者24 h出入量，特别是尿量变化；中重度水肿患者应严格控制水的摄入；饮水原则为前1日尿量＋500 mL，并给予低盐饮食。
3．观血压
应每日测量血压2～3次，做好记录，掌握血压变化规律。血压波动过大或急剧增高时，密切观察有无出现头晕头痛、视物模糊、恶心、呕吐、抽搐等高血压脑病的发生。
4．观用药效果及不良反应
观察患者应用利尿、激素、免疫抑制剂药后的反应；由于低蛋白血症而导致血容量降低，容易出现直立性低血压甚至晕厥。因此，要嘱咐患者不要随意活动改变体位要缓慢。
5．观并发症
评估患者病情状况及生命体征（有无发热、咳嗽等），并记录，有无发生感染、高凝状态和静脉血栓形成等。
（三）生活护理
1．饮食护理
（1）宜清淡易消化食物，适当饮水、低糖低脂，忌海鲜、辛辣刺激食物，忌烟忌酒。
（2）有水肿时应限盐控水，禁食腌制品、熏肉。
（3）予优质低蛋白饮食，维持血浆中蛋白水平，并给予氨基酸类膳食补充剂以减轻肾脏负担，包括鸡鸭鱼肉蛋奶等，大豆亦含有丰富的优质蛋白，对于肾脏有损害的患者不宜食用。
（4）严格遵医嘱服用药物，低嘌呤饮食，严格控制嘌呤含量高的食物，如：动物内脏、沙丁鱼、海鲜、浓肉汤、啤酒等。
2．皮肤护理
帮助患者选择无刺激或刺激性小的洗护用品。防止损伤，做好口腔、尿道口护理，避免感染。
（四）心理护理
疾病经久不愈，且症状不明显，患者易忽视疾病对机体长久的损害，加强疾病相关知识宣教，使患者对疾病引起重视，严格按医嘱服药，定期复查，了解疾病发展进程并及时规避，减轻患者焦虑情绪，培养良好的生活习惯，注意休息，保持乐观开朗的情绪对疾病的治疗过程有很大帮助。树立患者的信心，减轻患者的恐惧心理。关心体贴尊重患者，给予相应有效的心理支持。嘱患者及家属保持积极乐观的心态，使患者能更好地配合治疗。
（五）健康教育
1．教会正确测量体重和记录尿量的方法。
2．戒烟戒酒，避免饮用浓茶。
3．注意休息，避免劳累。
4．预防感染，根据气候变化及时增减衣服，防止感冒。避免到人多的公共场所。
5．宣教正确服用药物的目的和方法，嘱患者不要自行停药或自行调整剂量。
6．定期复查尿常规及血常规、电解质、肾功能。
7．饮食教育。
五、小结
注意低盐、低脂、优质蛋白饮食及休息，避免肾损伤药物及食物使用，定期复查肝肾功能、电解质、尿常规、24 h尿蛋白等检查，不适随诊。
六、参考文献
［1］李玲波．临床护理路径在肾病综合征患者护理中的价值分析［J］．临床医药文献电子杂志，2020，7（18）：102，110．
［2］李影．浅析临床路径和常规护理在肾病综合征患者护理中的效果对比［J］．中国保健营养，2018，28（14）：142-143．
［3］王丹．肾病综合征临床护理路径的应用及效果探讨［J］．养生保健指南，2018，（5）：24．
［4］孟晴晴．临床护理路径在肾病综合征患者护理中的应用效果评价［J］．实用临床护理学电子杂志，2017，2（38）：91．
（吴裕满）